Kuesioner Identifikasi Kawasan untuk wilayah RW/KELURAHAN

Kuesioner ini dimaksudkan untuk mendapatkan informasi dari Ketua RW (Rukun Warga) dan Lurah tentang
kondisi nyata kawasan PHKP yang telah dan sedang berkembang di wilayahnya.
Nama : ………………………………………..
RT/RW : ………………………………………..
No Kriteria/Parameter Pertanyaan Jawaban
1 Kriteria Layanan Infrastruktur
Sistim AB dr PDAM Berapa jumlah penduduk yang sudah  Data sarana PDAM yg tersedia.
mendapat akses AB dari PAM/PDAM  Data Jumlah KK yg terlayani.
melalui keberadaan sambungan langsung  % layanan air bersih dari
rumah tangga, kran umum, hidran umum, PDAM/PAM
dan terminal air.
Lebar jalan Berapa lebar jalan lingkungan yang - Variasi lebar jalan lingk.
lingkungan dominan ? - % lebar jalan yg dominan.
Sistim air limbah Apakah sudah ada jaringan pembuangan - Sarana & prasarana yg tersedia.
limbah domestik (rumah tangga) yang - % KK yg terlayani sarana yg tersedia
disediakan Pemda? - Rata-rata kk membuang limbah
Kemana rata-rata masyarakat membuang
limbah rumah tangganya?
Sistim Apakah sudah memiliki petugas pengumpul - Keberadaan sistim penge lolaan
persampahan sampah? pembuangan sampah
Apakah petugas pengumpul sampah dapat - % KK yg terlayani
melayani pembuangan sampah penduduk
secara berkala?
Sistim Drainase - Apakah sudah ada jaringan drainase di - Kondisi Jaringan drainase lingkungan
lingkungan RW ? - % KK yang terlayani
- Frekuensi kejadian banjir
- Apakah sering terjadi banjir atau
genangan yang lama surut?
Sistim kelistrikan Apakah setiap penduduk sudah mendapat % Jml KK yg terlayani listrik =
pelayanan listrik dari PLN? Jml KK yg terlayani
X100%
Jml total KK

2 Kriteria Kepadatan kawasan

Populasi - Berapa ha luas wilayah RW/Kelurahan? - Luas wilayah RW/Kelurahan
- Berapa total jumlah penduduk di wilayah - Jml penduduk/ha
RW/Kelurahan?
Tingkat Berapa angka kelahiran penduduk/tahun? Data tentang:
pertumbuhan Berapa angka pertambahan penduduk - Angka kelahiran pddk/thn
penduduk pendatang/tahun? - Angka pertambahan pddk
((KB+Migran)- Berapa angka penduduk yang pindah/thn? pendatang/thn
pindah-meninggal) Berapa angka penduduk yang meninggal/ - Angka pddk yg pindah/thn
thn? - Angka pddk meninggal/thn
KDB lingkungan Berapa total luas bangunan yang ada di Data:
(standar 80%) RW/Kelurahan? Data dpt diperoleh dari KDB lingkungan =
luas dan jml rumah & bangunan lainnya Total luas bangunan
X100%
yang berada di wilayah RW/Kelurahan. Luas wilh RW/Kelurahan
Tata lingkungan Apakah pembangunan rumah oleh % hasil pembangunan yang tidak
(pola tata letak masyarakat mengikuti aturan yang mengikuti aturan Pemda
bangunan) diberlakukan Pemda?
Ruang terbuka hijau Berapa % tanah kavling yang disisakan % ketersediaan RTH (ada RTH bila
untuk pekarangan ? ada sisa lahan pekarangan rumah dan
 Apakan ada ruang terbuka di wilayah ruang terbuka di lingkungan
RW/Kelurahan? RW/Kelurahan)

3 Kualitas rumah
Luas bangunan Berapa rata-rata jml jiwa dalam 1 rumah? Standar SNI 03-1733-2004,9m2/ jiwa
rumah thdp Berapa luas rumah per KK terkecil, Rata-rata luas rumah
= m2/jiwa
Rata-rata jml penghuni
penghuni terbesar, dan rata-rata?
Keterpenuhan Darimana Sumber air bersih diperoleh? Kebutuhan dasar minimum air
kebutuhan air Berapa ltr/hr air bersih dibutuhkan? minum /hari/pddk= 60 ltr.
bersih setara air
Apakah sarana PDAM yang ada sdh dapat Keterpenuhan pelayanan =
minum ketersediaan air/hr
memenuhi pelayanan kebutuhan =...ltr/jiwa/hr
jml pddk
penduduk?
Kehandalan struktur Bagaimana kualitas struktur dan bahan Data kualitas struktur dan bahan
dan bahan rumah penduduk di RW/Kelurahan yang bangunan rumah penduduk rata-rata
Bapak pimpin? (darurat, semi permanen, permanen)
Ketersediaan Apakah rumah penduduk dilengkapi - % rumah yg memiliki jamban dan
sarana sanitasi dengan jamban dan tangki septik? tangki septik
rumah tangga
(jamban +tangki
septik)
Sirkulasi udara Apakah rumah penduduk dilengkapi % rumah yang memiliki
silang (standar: luas bukaan jendela dan atau jendela atas di jendela dan atau jendela atas di dua
ventilasi 1/9 luas dua sisi dinding yang berhadapan atau sisi dinding yg berhadapan/
lantai bangunan) bersilangan? bersilangan.
Pencahayaan alami Apakah rumah penduduk mendapat sinar % rumah yang memiliki jendela yg
(standar: luas matahari yang cukup ? memungkinkan masuknya cahaya
bukaan 1/9 luas matahari ke dlm ruang.
lantai bangunan)

4 Kondisi sosial dan ekonomi

Lokasi tempat Dimana rata-rata pddk mencari nafkah ? Lokasi tempat bekerja
bekerja
Tkt pendapat Berapa KHL yg diberlakukan di sini? - KHL yang diberlakukan
pddk /bln thd koef Berapa rata-rata pendapatan masyarakat? - % pendapatan pddk yg bekerja thd
KHL KHL
Tingkat Berapa jumlah pddk usia kerja (15-56 thn) % jumlah penganggur =
pengangguran yang menganggur, tidak sekolah, dan Jml pddk yg tdk bekerja X 100%
(standar nasional bukan ibu rumah tangga? Total Jml pddk usia kerja
8,39%) Bandingkan dgn standar nasional
Frekuensi jangkitan Apa penyakit yang selalu berjangkit setiap Penyakit yang sering terjadi
penyakit (diare, tahun? Berapa kali terjadi setiap tahun? Frekuensi terjadinya (kali/bulan)
Ispa, DBD, TBC)

5 Lokasi pertumbuhan
Pencapaian thd Apa yang menjadi pemicu/daya tarik peddk Peluang ekonomi yg menjadi pemicu
sumber keg bekerja di lokasi tersebut? pddk bekerja di lokasi tsb.
ekonomi Jarak rata-rata tempat bekerja
Berapa rata-rata jarak tempat tinggal penduduk
masyarakat ke sumber kegiatan ekonomi
berada?
Aksesibilitas Berapa jenis moda angkutan umum yang - Jenis moda yang melewati kawasan
Transportasi melalui kawasan ini? RW/Kelurahan
Moda transportasi apa yg umumnya - Jenis moda yang digunakan
digunakan pddk ke tempat kerja?
6 Dominasi pelaku
Migran (menetap Dari data jumlah total penduduk yang ada, % jumlah penduduk pendatang
dan komuter) berapa % jumlah penduduk asli dan berapa
% jumlah penduduk pendatang?
Pemilik tanah - Bagaimana kronologis pertumbuhan pem - Kronologis pertumbuhan rumah
(memecah Luas bangunan rumah peddk di wilayah penduduk
tanah +jual kav+ RW/Kelurahan ?
bangun km sewa) - Apakah ada data pemilik tanah awal? - Data pemilik tanah awal , luas
- Seberapa banyak pemilik tanah awal tanah, dan fungsi lahan.
yang melakukan alih fungsi dengan - % pemilik tanah yg melakukan alih
memecah luas tanah untuk dijual dan fungsi
dimanfaatkan sebagai hunian oleh para
pendatang?
7 Bentukan spasial
Skala Luas tumbuh Berapa luas wilayah RW/Kelurahan ? % luas kawasan PHKP di wilayah
kws PHKP dlm Berapa luas wilayah RW yang RW/Kelurahan =
wilayah RW dimanfaatkan bangunan yang tidak memiliki Luas wilayah kws PHKP X 100%
IMB dan dokumen sah kepemilikan rumah Luas wilayah RW
lainnya?
Pola penyebaran Bagaimana pola penyebaran pertumbuhan Terkonsentrasi penuh; Mengelompok;
PHKP yang ada di wilayah RW/Kelurahan Berpencar
ini?
8 Riwayat pertumbuhan
Percepatan - Asal kawasan ini berupa apa? % percepatan pertumbuhan bangunan
pertumbuhan - Kapan kawasan ini jadi sasaran terhadap luas wilayah RW/Kelurahan
(KDB/thn) pendatang (migran)?Apa alasan migran
ke lokasi ini?
- Kegiatan apa yg jadi pemicu pendatang
masuk di wilayah RW/kelurahan ini?
- Dalam berapa tahun kawasan ini
menjadi padat seperti ini?