Orang Tua

Ayah

NIK : 3174101911330001………………………………………………………………

Nama : H. MUGNI ………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : 19 November 1933………………………………………………………………

Pendidikan : -………………………………………………………………………………

Pekerjaan : WIRASWASTA…………………………………………………………………

Penghasilan : Rp. 3.000.000,-……………………………………………………………………

Ibu
NIK : 3174107012390002………………………………………………………………

Nama : H. SOHRIYAH…………………………………………………………………

Tanggal Lahir : 30 Desember 1939………………………………………………………………

Pendidikan : -…………………………………………………………………………………

Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA………………………………………………

Penghasilan : -…………………………………………………………………………………

*) WAJIB DIISI

SOURCE: FEEDER PDDIKTI