NAD GD

No Tgl TB/BB LP TD Chol AU Keluhan Terapi No Tgl TB/BB LP TD NADI Chol AU GDS Keluhan Terapi
KARTU MENUJU SEHAT I S

POSBINDU PTM

Identitas Pribadi
Tanggal Kunjungan :
Pertama :
No. Kartu Identitas (KTP) :
No. BPJS :
Nama Lengkap :
Nama KK :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Merokok : (Ya/Tidak)
Pendidikan Terakhir :

Riwayat Penyakit Tidak Riwayat Penyakit Tidak

Menular pada Keluarga Menular pada Diri Sendiri
Penyakit Diabetes (Y/T) Penyakit Diabetes (Y/T)
Penyakit Hipertensi (Y/T) Penyakit Hipertensi (Y/T)
Penyakit Jantung (Y/T) Penyakit Jantung (Y/T)
Penyakit Stroke (Y/T) Penyakit Stroke (Y/T)
Penyakit Asma (Y/T) Penyakit Asma (Y/T)
Penyakit Kanker (Y/T) Penyakit Kanker (Y/T)
Penyakit Kolesterol (Y/T) Penyakit Kolesterol (Y/T)
Tinggi Tinggi