MUM/FR-035/R.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Penempatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya akan mematuhi hukum dan semua peraturan perundang-
undangan baik yang tersirat maupun tersurat yang berkaitan dengan perilaku
bisnis di PT. Mitra Utama Madani dan PT PNM MEKAAR NANGGUNG Bahwa
saya tidak akan menerima pemberian apapun termasuk pemberian hadiah,
fee, souvenir, cindera mata, barang promosi dan lain-lain dari calon nasabah
maupun pihak ketiga;
2. Bahwa saya berjanji untuk senantiasa menjaga rahasia perusahaan dengan
tidak memberikan data dan informasi perusahaan yang dikategorikan rahasia
perusahaan kepada pihak lain, termasuk menggunakan data dan informasi
tersebut untuk kepentingan pribadi saya;
3. Bahwa saya berjanji untuk tidak melakukan penyalahgunaan kepercayaan/
amanat untuk kepentingan pribadi.

Selanjutnya saya selaku karyawan PT. Mitra Utama Madani menyatakan

dengan sepenuh hati dan dengan rasa tanggung jawab bahwa saya berjanji
untuk senantiasa mentaati, mematuhi dan menjalankan semua pernyataan-
pernyataan tersebut diatas dan bersedia menanggung/ menjalani segala akibat
yang ditetapkan oleh PT. Mitra Utama Madani.

Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat rohani dan jasmani, tanpa
paksaan dari siapapun juga.

Dibuat di :
Tanggal :

Yang Membuat Pernyataan,

( )