Perihal : Pemohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP

Kepada Yth.

Ketua Umum DPP PPNI

c.q Ketua DPD PPNI Kota Cilegon

Di-

Cilegon

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap (termasuk gelar) : Rasi Amd.Kep
Alamat : Kp. Lebak Gempol Ds. Surianeun Kec. Patia Kab. Pandeglang
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 19 November 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan pendidikan perawat tahun : 2020
Nama perguruan tinggi : Poltekes Kemenkes Banten
NIRA PPNI : 76730651664
Nomor STR : 110152121-3407265
Tanggal Kadaluarsa STR : 19 November 2026
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) di fasilitas Pelayanan Kesehatan Rumah
Sakit Krakatau Medika

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Fotocopy ijazah perawat
4. Fotocopy STR yang masih berlaku
5. Fotocopy Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik.

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Cilegon, 14 Juli 2022

Pemohon
( Rasi 76730651664 )