KLINIK DAN RUMAH BERSALIN

SYIFAUNNAAS
Alamat : Desa Grogol Rt. 03 Rw. 02 Kec. Tulangan, Sidoarjo
Telp : 085785448220 Kode Pos : 61273
Email : syifaunnaas@gmail.com

Nama : Qudrotin S.Keb. Bd., M.M.

Jabatan : Tim Vaksinasi Umroh dan haji
Kronologi kejadiannya adalah sebagai berikut:
Pada jam 09.00 WIB, Saudari Qudrotin melakukan penyuntikan ke salah satu jamaah
umroh kemudian pada saat pengambilan VAKSIN MENIVAX dengan NOMOR
BATCH 20200204-2 dan PELARUT NOMOR BATCH 9700420, petugas kami membuka segel
kardus/ box vaksin dan segel plastic ampul pelarut vaksin dan vial vaksin menivax. Namun,
petugas kami tidak melihat kondisi didalam cairan pelarut tersebut, apakah pelarut tersebut ada
isinya atau tidak. Petugas kami langsung mematahkan ampul tersebut, ketika akan diambil cairan
pelarutnya, ternyata isinya kosong. Kami melakukan pengecekan pada kardus tersebut. Jumlah
vaksin menivax yang rusak adalah 1 box dari 100 box yang kami pesan dengan NOMOR
FAKTUR PJ2207160001. berikut kami lampirkan juga foto vaksin menivax yang rusak.
Demikian kronologi kejadian kami buat. Terimakasih

Sidoarjo, 28 Juli 2022

Pimpinan Klinik dan Rumah
Bersalin Syifaunnaas

Qudrotin S.Keb. Bd., M.M