PT KARYA DERAS JAYA ‘un raooucr Jee Bengal Mbl (Sevens and Repth, Body and Pat Rept, Aud end Aostsoe Jen eps &SantiaaPemasaasn don eran arg FeeaetAngl Aogins epi & Sena ibonurcaan can Penge Sang Lara nepott8 SelanPamercaan ‘as Porson Song Poemat Up da Seana Toros repair 8 Sola Pur aaens de Petia Sang hol Ponca Keblraneat inpat SerieaiPearteaan sa Poegfen Bang LM tnd Cone Sitouchng Gen Crean Epa Woaces Sevear Beane Ope “Toner rane an TaomealEnanerng Atoosie eranee Fano roe Sets das LN Ct Sees Us Minute of Inspection Test No ENERO bann0 (Pemeriksaan Pertama/Pemeriksaan Ulang/Pemeriksaan Berkala/Pemeriksaan Khusus) Pada hari ini SoA, Tanggal 25 Bulan Maree Tahun 2020 _ telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaan dan pengujian (riksa uj) untl OBJEK PERIKSA Chain Block 5/42 Inspection Object NAMA PERUSAHAAN fT. Poroma Pat Steel Name of Company ALAMAT PERUSAHAAN Jk. Royo Leqpie Bojer Nagka ol Joo! Tangerang ‘5820 Address of Company PABRIK PEMBUAT/TAHUN » Londo / japar/— ‘Manufacture/Year % MODEL/NOMOR SERI/KAPASITAS: 5. ay TypelSerial Number/Capacity LOKASI PEMERIKSAAN feo Re (oye Ot Aah fetsade aes Peover Location of Inspection Pembangunon Stasiun JpT no Lingkup Pekerjaan : Pemeriksaan Dokumen Indikator Tekanan Oli/Pelumasan/Maintenance Pemeriksaan Visual Pengukuran Grounding/Pembumian (Kelisrikan) | |} Pemeriksaan Operator }Fengujian Alat Kontrol & Safety Devices (APD) . | | Pemeribnuan Penerangan (Lux) Uf 6ji jatan (Running Tesi)/Uji beban (Load Test) ~ | Pengukuran Kebisingan dan Getaran (Vibrasi) | | Lain-lain Hasil Pemeriksaan dan Pengujian : Semua pemeriksaan dan pengujian tersebut menunjukan hasil BAIK/HBAK BATE dan dinyatakan LAIK/HBAK-E5K untuk dioperasikan pada beban kerja aman (SWL) yang ditunjukan pada masing — masing laporan berikut (terlampir). tatan /Note > a onl (Popeater Agnes ttey oto dhe ecibsenn poerhals (Pim) - cs b ; Joppa lek ors 3 hi by atin Penta ey Peuge pereniam peda Saat Fidgacs A ( haccsogy Diperiksa oleh Disalsikan oleh 7 Inspected by Witnessed by ee (Name 8 Signature) |____ Name & Signature) Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesiai-dengan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya ‘pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut tanpa dipengaruhi olek pihak manapun juga. a ee a |PT KARYA DERAS JAYA ‘un racoucr: Jat Bogie Medi (Sarees an Repa, Doty and Pat Rapa, fut andAcsosre es hes &SuthasPemasanan den Penan saan Peszwat Att & hg iea nat Sxtatanoesizna cm Pegi tana ties ape SrraiPenresan er Porean Borg Post Uap So SjraTouslee reel! 8 SeruaedPreann Sa Prgms! Perma: Kestrenaea inpot SemantPomariecan don Fenguan Siang Ut sos Conyerseursing dan Cartan spar owas Sens ang Opt ‘over Cane dar Tectrca! Braye Asano Vettes nee rove Servs Gon it Car Saree BERIT, Us Minute of Inspection Test No Dad AAT BODRAR ES 77/2020 (Pemeriksaan Pertama/Pemeriksaan Ulang/Pemeriksaan Berkala/Pemeriksaan Khusus) Pada hari ini Senn Tanggal > Bulan Wee Tahun 2020 dilaksanakan pekerjaan pemeriksaan dan pengujian (riksa uji) untuk: Chon bloke 3T/44 telah OBJEK PERIKSA Chun bee ST/44 ee rernaan del eg Mgt] “rg S20 pannne Pevou asta : Kondo /yoponf/— MobELINOMOR seRuKapastras,_—/-/> Ton Type/Serial Number/Capacity LOKASI PEMERIKSAAN Location of Inspection fier. ayers PT Mi Ps Gry / foyer Pbginer: Sein JT Covey Lingkup Pekerjaan : Y| Pemeriksaan Dokumen Indikator Tekanan Oli/Pelumasan/Maintenance Y) Pemeriksean Visual Pengukuran Grounding/Pembumian (Kelistrikan) Pemeriksaan Operator V | Pengujian Alat Kontrol & Safety Devices (APD) Pemeriksaan Penerangan (Lux) jalan (Running Test)/Uji beban (Load Test) Pengukuran Kebisingan dan Getaran (Vibrasi) Lain-lain Hasil Pemeriksaan dan Pengujian : Semua pemeriksaan dan pengujian tersebut menunjukan hasil BAIK/HBAK BAIK dan dinyatakan LAIK/FIBAK -EATK untuk dioperasikan pada beban kerja aman (SWL) yang ditunjukan pada masing — mssig apr bo pion Prosedur Pemeniesiar, Berkale, Patt) Stn Gadel ope Seam nee aioe »- ol oper ber ie Prager) Syren, | geen Dat Gar poiapratee teen pete ee RE oe ae OE 4 2 question" \\ Va Penaturan he ban Star hatus Sponges hoes ede Soe aged alee cbr istaiban Diperiksa ofeh Disaiskan oleh Inspected. by Witnessed by (Name & Signature) (Name & Signature) x Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah soomotdergan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya ‘pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga. eeIilis Rireerres Miers reece Teme resmeemeall Mince Mares wale tit wenlalle temrellPT KARYA DERAS JAYA ‘un moouer Jus Bong Wo (Serves and Rep, Sod ad Part Raps, Ausland horns an apll& SarskaiParartasan dan Ponouon Suan Peeve! Anat & Anes naps a Snestioannignan can Penis ara tis espe 8 SrttanPerrase reser lg Pea tn ane ane rgd & Sern en Pee Sr ri Pecan eos mertcoan don Pargujan Biarg Lm ane Conner turing can Comslant Spar Wonerere ares Beng Cpt “Tor rane cn eee Ernesto Vote Pech toon Sre an Lint Seco. BERITA ACARA RIKSA UJI. Minute of Inspection Test Noa DbA FED] ZIRK) 237 05/2020 No.242/ nal (Pemeriksaan Pertama/Pemeriksaan Ulang/Pemeriksaan Berkala/Pemeriksaan Khusus) Pada hari ini Senin + Tanggal 2% Bulan Maver Tahun 2-020 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaan dan pengujian (riksa wi) untukc OBJEK PERIKSA Chon Block 51/43 NAMA PERUSAEAAN PT. Pltama ge Ads age Steel ae ue 20 Name of Company : Sees ALAMAT PERUSAHAAN el dl: oye di Dojo Ha Veo! a) Address of Company PABRIK PEMBUAT/TAHUN : Kondo i Manufacture/Year MODELNoMOr servKarastras: —/—7§ “Ton Toxastrevurnsaan Ata Preyer Adhi Resale. Geckurg / Pr Location of Inspection Renborgunan Stasun, LRT Cowang Lingkup Pekerjaan : Pemeriksaan Dokumen_ Indikator Tekanan Oli/Pelumasan/Maintenance Pemeriksaan Visual Pengukuran Grounding/Pembumian (Kelistrikan) Pemexikaan Operator Pengujian Alat Kontrol & Safety Devices (APD) Pemeriksaan Penerangan (Lux) ‘Uji jalan (Running Test)/Uji Hata (Load Test) Pengukuran Kebisingan dan Getaran (Vibrasi) Lain-lain Hasil Pemeriksaan dan Pengujian : Semua pemeriksaan dan pengujian tersebut menunjukan hasil BAIK/FIDAK BATK dan dinyatakan LAIK/FEBAK EAH untuk dioperasikan pada beban kerja aman (SWL) yang ditunjukan pada masing — masing laporan berikut jenni infact Bertie CPatt ) Sebolm RSesedol. pon gop Catatan [Note cf eg cfisstea a whet Cos Bagger Spay erg des jadi Penuranan i fee oS Spaggptison oda Soak fujan, horus dipethentenn Diperiksa oleh Disaksikan oleh Inspected by Witnessed by Sere __(Name & Signature) (Name & Signature) Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesuai dengan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya ‘pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga. SS a | Walia MannneiicsiicninandiimmsnusnsinnPT KARYA DERAS JAYA ‘que racoucr Jos Deng! Neb! (Sores a Rap Satya Pat Rap Ferglan ang Peswet git & gianna & Seal Pomescat ‘Se Pangan Bong Poa Up dar Bjra Tear daa pol 8 Solas Porrisnan San Pra Say bets! Pec Kalra eat insats 1 SrtniPurarhaaan dan Pongulon Bang Ut sed Conner Ouoursing san Caran spar Wosfces Saneor Bang Spray “Toner rar dn Tact! Enannrna AmosreWerstee Fane sore rvs on tC Serer BERITA ACARA RIKSA UJI ‘Minute of Inspection Test PESAWA, May ANG! UT NoOF OVINE foz0000 (Pemeriksaan Pertama/Pemeriksaan ous Berkala/Pemeriksaan Khusus) Poda hari ini Sen, Tanggal 2% Bulan Moree Tahun 2-020 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaan dan pengujian (riksa uji) untuk: OBJEK PERIKSA Chin Dloce 5T/45 Siamantsamaas PT Dorm Ape Stet Name of Ce 0 Mane of Compary dk Leap Oriorg Nanga o\/col “Tans \s®o Address of Company PABRIK PEMBUAT/TAHUN i fondo Zeppan/~ Manufacture/Year MODEL/NOMOR seRVKaPasiras: ~/-/_ 2) Tor. Type/Serial Number/Capacity LOKASI PEMERIKSAAN » Aiea proyer PT Ady Feorgide. bed Location of Inspection yee Prtanyrai GoSiun LET Goon Lingkup Pekerjaan : Pemeriksaan Dokumen Indikator Tekanan Oli/Petumasan/ Maintenance Pemeriksaan Visual Pengukuran Grownding/Pembumian (Kelistrikan) Pemeriksaan Operator U | Pengujian Alat Kontrol & Safety Devices (APD) Pemeriksaan Penerangan (Lux) W | Uiijatan (Running TestyUji beban (Load Tesi) Pengukuran Kebisingan dan Getaran (Vibrasi) Lainlain Hasil Pemeriksaan dan Pengujian : Semua pemeriksaan dan pengujian tersebut menunjukan hasil BAIK/FEDAK -BATK dan dinyatakan LAIK/HDAK-LAGK untuk dioperasikan pada beban kerja aman (SWL) yang ditunjukan pada masing — ‘asing laporan bgrikut (tctamp), s hans (ni oredr pemotesaan Berka CP2-H) en fete? pg Woon gga nro derlsensi = pe x 1s Ls a a fe zs = pan baits ae Tyaoetigeas® rat epiee hatus fF Fc Peat Bat hujer, hats pliberhentitan Aba & Nut phola_pemah fantor hates ‘Segtya Apalory Diperiksa oleh Disaksikan oleh Inspected by Witnessed by (Name & Signature) Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesuai dengan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga. cn init Nin Miele cent etal ide Neel icalPT KARYA DERAS JAYA ‘un rroouc : Jea Bengt! Most (Serves and Repl Soy and Pat Reps, Aus ard Aecozors-es lesa SaianiPenaanan din Seklan Sac Sonat Angel Snes se nate SrtcaPeneina dm Peguen Sang Leas soe &SxcthaiPoreranan ExrBiutan Shay Pesan Up on ea Tass ioe cretnerPore'baren can Pngan ang alas Pecan Koatrenaso Face eetiotrumoriecar don Purouan fing Un ard ConmyCueowrcing on Coscart Bown Hostess Sarees Bara Opeoot ‘Tovar rae can Tei Enaneetng uote Wonton Panes Mle Serie an Lit Svs BEI ‘A ACARA RII Minute of Inspection Test None GAIZERILERR 255170872029 (Pemeriksaan Pertama/Pemeriksaan Ulang/Pemeriksaan Berkala/Pemeriksaan Khusus) Pada hari ini Senin, Tanggal 2% Bulan Wlovet Tahun 2020 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaan dan pengujian (riksa uj) untuk OBJEK PERIKSA _ Chon Bloc 3T /46 Inspection Object NAMA PERUSAHAAN we forama o_Seeel ‘Name of Company hn ALAMAT PERUSAHAAN «Dk aja. legote Rag Nangka ol/oo) Tang ang S820 Address of Company PABRIK PEMBUAT/TAHUN _ Forde /, ‘gop. ar ‘Manufacture/Year oe. MODEL/NOMOR SERI/KAPASITAS:. a lore fe Type/Serial Number/Capacity : LOKASI PEMERIKSAAN Aten royce PT Adhi Reade biduro / Location of Inspection Toure rer Fasian ) Rr faserey Lingkup Pekerjaan : \/| Pemeriksaan Dokumen Indikator Tekanan Oli/Pelumasan/Maintenance Pemeriksaan Visual Pengukuran Grounding/Pembumian (Kelistrikan) Pemeriksaan Operator V | Pengujian Alat Kontrol & Safety Devices (APD) emeriksaan Penerangan (Lux) Ujijalan (Running Test)/Uji beban (Load Test) Pengukuran Kebisingan dan Getaran (Vibrasi) | | Lain-lain Hasil Pemeriksaan dan Pengujian : Semua pemeriksaan dan pengujian tersebut menunjukan hasil BAIK/FBAK -BAHK dan dinyatakan LAIK/HIDAK LAH€ untuk dioperasikan pada beban kerja aman (SWL) yang ditunjukan pada masing ~ ‘masing laporan berikut (terlampir). Potasus has OS weryedavarn flosclur Pomenvsaar Bertata (fot) ss eB wena, (ys Pager) 9 ParliSensi Catatan Note +. Serae -k “fod rox forgo pe@Sin i Potion pobnn Nika pra eiion Lake obe Susie Spat x 2 HOt Pettpyovacn pobduin gop i! Diperiksa oleh : Disaksikan oleh Inspected by Witnessed by fame & Signature) Pa. ‘Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesmai'déngan Renyataan yang ada pada saat dilakukannya ‘pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga. ‘saints Male et iil teiaialailiaeeiainietll Mitel aia, elie i eeePT KARYA DERAS JAYA ‘un raooucr: Jee engl Mob (Sencs end Rap, Sety and Pat Rept, Aude end Acces en eps &Senfias/Poneaan can ‘Seton Bara Peas Sng Apis op & SehiantDenurcatn can Pangan ng Lines haat 8 Sertaniameranah ‘en Ponelen Song Pata Up dr ana Toes rpah 8 Sola Parascan de Peta Sarg bg! Poracr Koala aat Inept SntanPeraraaan dan Porguin Bry LM ard ConjerOmuesenng den Combat Brpr Vsfoces Seles Beare Cpeae “Toner Car dn Tactical enanerng Atonatie Weranee Parcs roe Sets dos LAM Cr Sees BERITA ACARA RIKSA UJI ‘Minute of Inspection Test No DAZ Bat Z bn RAA C2 27 0%202 © (Pemeriksaan Pertama/Pemeriksaan Ulang/Pemeriksaan Berkala/Pemeriksaan Khusus) Pada hari ini SQvim _, Tanggal 2% Bulan N\avet- Tahun 3020 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaan dan pengujian (riksa ui) untuk: OBJEK PERIKSA : Chain Block ST/4T Inspection Object = NAMA PERUSAHAAN LT Rortoma Adi Grek ‘Name of Company ALAMAT PERUSAHAAN Ok Roya. \egote ka Wiloo! ere Address of Company P PABRIK PEMBUAT/TAHUN bende i ee Manufacture/Year ee 4 MODEL/NOMOR SERI/KAPASITAS: Type/Serial Number/Capacity - Atco. Paver PT Aki Peisadn Gedung // LOKASI PEMERIKSAAN Location of Inspection Proyee nan Sasiun LAT Guveng Lingkup Pekerjaan : Pemeriksaan Dokumen Indikator Tekanan Oli/Pelumasan/Maintenance ~ | Pemeriksaan Visual Pengukuran Grounding/Pembumian (Kelistrikan) Pemeriksaan Operator Y | Pengujian ‘Alat Kontrol & Safety Devices (APD) f Pemeriksaan Penerangan (Lux) Uji jalan (Running Test/Uji beban (Load Test) Pengukuran Kebisingan dan Getaran (Vibrasi) Lain-lain Basil Pemeriksaan dan Pengujian : Semua pemeriksaan dan pengujian tersebut menunjukan hasil BAIK/FEDAK BAIK dan dinyatakan LAIK/PHDAK LAK untuk dioperasikan pada beban kerja aman (SWL) yang ditunjukan pada masing — masing laporan berikut (terlampir). ees hier pomenvsronr foorvala (Patt) fe san ese aay jerdd Berlisenss Catatan /Note : “ baw pivjapyasiar bars Of / Diperiksa oleh Disaksikan oleh | Witnessed by (Name & Signature) Hasil pemerlsaan dan pengyjtan int adalah sesrtengan Fenyataan yang ada pada saa dilakukannya pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga. iliccesdiche. Atereiaiciliaslt niceinesdeiiicininnieeiaenieilll Minimaeiialianiciaiibiaind niellinntal Siislti I nia Nainital