INSTRUMEN IBU HAMIL

Dalam rangka memenuhi Tugas Mata Kuliah PPG

MAHASISWA SEMESTER V

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN GIZI PRODI D III
2020

Enumerator Tanggal TTD

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

 I. Identitas sampel
1 Kode sampel
2 Nama Sampel
3 Agama 1. Hindu 2. Islam 3. Kristen 4. Katolik 5. Buddha
4 Tanggal Lahir/Umur
5 Pekerjaan 1. PNS 2. TNI/Polri 3. Wiraswasta 4. Pegawai Swasta 5. Buruh
6. Petani 7. Tidak bekerja
6 Pendidikan terakhir 1. TTSD 2.SD 3. SMP 4. SMA/SMK 5. TTPT 6. Perguruan Tinggi

7 Alamat Banjar :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten

II. Data Antropometri dan Klinik

1 Berat badan sebelum hamil , Kg

2 Berat badan sekarang , Kg

3 Usia kehamilan Bulan

4 Kehamilan ke

5 Lingkar Lengan Atas , cm

6 Tinggi Badan , cm

7 Status Gizi (IMT). 1.Kurus 2. Normal 3. Kelebihan BB 4.Obesitas

8 Kadar Hemoglobin darah , gd/dL

III. Identitas Keluarga

No Nama Hub. KK JK Umur(th) Dik Agama Pkrj Ket

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1
2

3
4

5
6

7
 IV. Pengetahuan Bumil terkait Anemia Kekurangan Zat Besi
Pernyataan Jwb
1 Anemia adalah penyakit karena tubuh kekurangan darah
2 Jarak kehamilan sangat berpengaruh terhadap berat bayi yang dilahirkan
3 Anemia ibu hamil terjadi apabila kekurangan zat besi, vitamin B12 dan asam folat
4 Anemia ibu hamil dapat menyebabkan bayi lahir dengan berat badan rendah
5 Anemia ibu hamil dapat menyebabkan kematian saat melahirkan
6 Anemia ibu hamil dapat menyebabkan bayi lahir premature
7 Anemia bisa disembuhkan dengan mengkonsumsi sumber asam folat
8 Anemia ibu hamil dapat mengakibatkan preeclampsia saat bersalin
9 Jika mengalami anemia akan semakin mudah merasa Lelah
Ket. : betul : 1, salah : 0

V. Sikap Bumil terkait Anemia Kekurangan Zat Besi

No Kode sampel
. Pernyataan
1 2 3 4 5
1 Ibu hamil wajib mengetahui gejala anemia dan penyebab terjadinya
2 Ibu hamil wajib mengkonsumsi sayur dan buah
3 Ibu hamil perlu mendapatkan konseling mengenai anemia
4 Anemia bisa disembuhkan dengan mengkonsumsi zat besi dan vitamin
B12
5 Melakukan pemeriksaan Hb darah lebih awal akan mempengaruhi
pencegahan terhadap penyakit kurang darah
6 Anemia bisa disembuhkan dengan mengkonsumsi sumber asam folat
7 Ibu hamil wajib mengkonsumsi tablet tambah darah selama kehamilan
8 Ibu hamil wajib mengkonsumsi garam beryodium
Ket. 5 = SS, 4=S, 3 = KS, 2= TS, 1= STS

VI. Praktek/Tindakan Ibu Hamil Terhadap Anemia

No Pernyataan Jwb

1 Berat badan ibu hamil bertambah dibandingkan sebelumnya

2 Ibu hamil wajib mengukur tinggi pundus
3 Ibu Hamil mengukur tekanan darah/tensi
4 Ibu Hamil perlu berkonsultasi dengan ahli gizi/konsultasi ke tempat pelayanan Kesehatan
5 Ibu Hamil pergi ke puskesmas untuk mendapatkan TTD
6 Ibu hamil harus mengkonsumsi sayuran berwarna hijau
7 Ibu hamil harus mengkonsumsi daging berwarna merah
Ket. 1 = Ya, 0 = Tidak
 Penyakit dan Akses Pelayanan Kesehatan

No PERTANYAAN JWB

1 Apakah ibu pernah mengalami sakit dalam 3 bulan terakhir?

a. Ya b. Tidak, (lanjut ke pertanyaan no 5).
2 Jika ya, sakit apa yang ibu alami ?
a. Demam b. pilek c. batuk d. lainnya…..
3 Tindakan ibu untuk mengatasinya?
a. Pergi ke pelayanan kesehatan b. beli obat c. istirahat d. lainnya….
4 Jenis pelayanan Kesehatan yang dituju ?
a. Puskesmas b. dokter c. klinik d. rumah sakit e. lainnya….
5 Jarak rumah ke tempat pelayanan kesehatan (terdekat).
a. 100-1000 m b. 1-2 km c. 2-3 km d. 3-4 km e. >4 km
6 Berapakah kadar hb dalam 3 bulan terakhir ?
a. Hb 11 g/dl b. hb 9-10 g/dl c. hb 7-8 g/dl d. hb 6 g/dl e. lainnya…..
7 Apakah ibu menggunakan jamban keluarga?
a. Ya b. Tidak
8 Sumber air bersih keluarga….
a. PDAM b. Sumur c. lainnya…
9 Apakah keluarga mengonsumsi garam beryodium?
a. Ya b. Tidak, (lanjut ke Blok VIII).
10 Jika ya, merk garam beryodium..................

11 Berapa banyak garam yang di konsumsi dalam seminggu.............

 VII. Data Pengeluaran Keluarga
Pengeluaran (dalam ribuan rupiah)
No Jenis Pengeluaran
Hari (kg) Minggu(kg) Bulan(kg) Tahun(kg) Rupiah
A Belanja Pangan
1. Beras
2. Mie
3. Roti
4. Umbi-umbian
5. Daging ayam
6. Daging babi
7. Daging Sapi
8. Ikan
9. Kacang-kacangan
10. Sayuran
11. Buah-buahan
12. Bumbu-bumbu
13. Jajanan
14. Kopi
15. Teh
16. Gula
17. Minyak
18. Garam
19. Susu
20. ……….
21. …….....
Jumlah A
B. Belanja Selain Pangan
1. Listrik
2. Air
3. SPP Sekolah
4. Bahan bakar/dapur
5. Pakaian
6. Liburan
7. Perlengkapan rumah tangga
8. Kesehatan (Iuran BPJS)
9. Kecantikan
10. Pajak
11. Tabungan
12. ……….
13. ……….
Jumlah B
Total A+B=
 KONSUMSI IBU HAMIL/IBU MENYUSUI/BADUTA/ANAK SEKOLAH*)

Nama sampel : Form : Recall

Kode : Hari/tanggal : I/21-10-20

Waktu Volume
No Jenis Makanan Bahan Makanan Ket
makan URT Gram

Ket : *) coret yang tidak perlu

Enumerator

(……………………………...)