PEMERINTAH KOTA DUMAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Tanjung Jati No. 4 Telp. (0765) 38367 Fax (0765) 31041
DUMAI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/TU-KP/........../2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROZIAH, S.ST
NIP : 198405262009042002
Unit Kerja : Analis Kesehatan
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III/c

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya, saya bersedia :

1. Diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Administrator Kesehatan
2. Tidak merangkap jabatan, baik jabatan struktural maupun jabatan fungsional
lainnya
3. Bertanggung jawab dalam menjalankan tugas di bidang Jabatan Fungsional
Administrator Kesehatan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah Jabatan / Pegawai Negeri Sipil dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang dapat mengakibatkan kerugian terhadap Negara,
maka saya sanggup menanggung kerugian tersebut.

Dumai, 05 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

ROZIAH, S.ST
NIP. 198405262009042002