UPTD PUSKESMAS SUMBERJO UPTD PUSKESMAS SUMBERJO UPTD PUSKESMAS SUMBERJO UPTD PUSKESMAS SUMBERJO

Jl. Kunjang – Kertosono KM 3 Kec. Purwoasri Kab. Kediri Jl. Kunjang – Kertosono KM 3 Kec. Purwoasri Kab. Kediri Jl. Kunjang – Kertosono KM 3 Kec. Purwoasri Kab. Kediri Jl. Kunjang – Kertosono KM 3 Kec. Purwoasri Kab. Kediri

Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :

No. SIP : No. SIP : No. SIP : No. SIP :
Kediri,.............................. Kediri,.............................. Kediri,.............................. Kediri,..............................
R/ R/ R/ R/

Pro : Pro : Pro : Pro :

Umur : Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :

UPTD PUSKESMAS SUMBERJO UPTD PUSKESMAS SUMBERJO UPTD PUSKESMAS SUMBERJO UPTD PUSKESMAS SUMBERJO
Jl. Kunjang – Kertosono KM 3 Kec. Purwoasri Kab. Kediri Jl. Kunjang – Kertosono KM 3 Kec. Purwoasri Kab. Kediri Jl. Kunjang – Kertosono KM 3 Kec. Purwoasri Kab. Kediri Jl. Kunjang – Kertosono KM 3 Kec. Purwoasri Kab. Kediri

Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :

No. SIP : No. SIP : No. SIP : No. SIP :
Kediri,.............................. Kediri,.............................. Kediri,.............................. Kediri,..............................
R/ R/ R/ R/

Pro : Pro : Pro : Pro :

Umur : Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
NO TELAAH RESEP CEK NO TELAAH RESEP CEK NO TELAAH RESEP CEK NO TELAAH RESEP CEK
1. Kejelasan Tulisan R/ 1. Kejelasan Tulisan R/ 1. Kejelasan Tulisan R/ 1. Kejelasan Tulisan R/
2. Tepat Obat 2. Tepat Obat 2. Tepat Obat 2. Tepat Obat
3. Tepat Dosis 3. Tepat Dosis 3. Tepat Dosis 3. Tepat Dosis
4. Tepat Rute 4. Tepat Rute 4. Tepat Rute 4. Tepat Rute
5. Tepat Waktu 5. Tepat Waktu 5. Tepat Waktu 5. Tepat Waktu
6. Tepat Pasien 6. Tepat Pasien 6. Tepat Pasien 6. Tepat Pasien

Menyiapkan Menyiapkan Menyiapkan Menyiapkan

Memeriksa Memeriksa Memeriksa Memeriksa
Menyerahkan Menyerahkan Menyerahkan Menyerahkan

NO TELAAH RESEP CEK NO TELAAH RESEP CEK NO TELAAH RESEP CEK NO TELAAH RESEP CEK
1. Kejelasan Tulisan R/ 1. Kejelasan Tulisan R/ 1. Kejelasan Tulisan R/ 1. Kejelasan Tulisan R/
2. Tepat Obat 2. Tepat Obat 2. Tepat Obat 2. Tepat Obat
3. Tepat Dosis 3. Tepat Dosis 3. Tepat Dosis 3. Tepat Dosis
4. Tepat Rute 4. Tepat Rute 4. Tepat Rute 4. Tepat Rute
5. Tepat Waktu 5. Tepat Waktu 5. Tepat Waktu 5. Tepat Waktu
6. Tepat Pasien 6. Tepat Pasien 6. Tepat Pasien 6. Tepat Pasien

Menyiapkan Menyiapkan Menyiapkan Menyiapkan

Memeriksa Memeriksa Memeriksa Memeriksa
Menyerahkan Menyerahkan Menyerahkan Menyerahkan