FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-4156GJFL

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 02-03-2022
No. Tiket : P-4156GJFL
NIK : 6402051505620003
Nama Sasaran : ASMEDIA
Tanggal Lahir : 15-05-1962
Faskes : KORAMIL LAMPUNG TENGAH - N0003983
Alamat : PALACARI ILIR
No. Handphone : 081255622794
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

KODIM ASMEDIA

02/03/2022 11:03:26 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: