FORMULIR PERNYATAAN

PERUBAHAN DATA SASARAN VAKSINASI COVID-19

NO TIKET : S-E836D6DE
NIK : 7404113011590001

Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 tanggal 11-03-2021 jam 00:00:00 WIB

JENIS DATA DATA SEBELUMNYA PERUBAHAN DATA

Nama Sasaran LA RIHA LA RIHA

Tanggal Lahir 30-11-1959 30-11-1959

No. Handphone 085393450003

Faskes VAKSIN01 - SELURUH FASKES VAKSINASI N0003983 - KORAMIL LAMPUNG

COVID-19 TENGAH

Alamat LINGK. OMPU LINK. OMPU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

KODIM LA RIHA

06/08/2022 08:36:48 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: