LAPORAN AWAL KEJADIAN

Cedera / Injury / Fatality Property Damage Insiden Lingkungan Bahaya Potensi Tinggi
Penyakit Akibat Kerja Premature Failure Near-Miss Incident Kerugian Lain
Nama Site : PT XXXX Nama Korban / Pelaku : Mike
Nomor Register Insiden : 01/20/2020 NIK / Nama Sub-Kontraktor : 100827
Tanggal / Hari Kejadian : 13-Jan-20 Department / Section : Produksi
Jam Kejadian : 5:15 Jabatan : Driver LV
Shift Kejadian : Shift 1 Umur : 35 Tahun
Lokasi Kejadian : Jalan Hauling Masa Kerja : 5 Tahun
Tipe Alat yang Terlibat : Kendaraan Sarana & Nomor Alat yang Terlibat : LV-010 & DT 019
* Pilih salah satu Dump Truck

KRONOLOGI BAGAIMANA INSIDEN TERJADI (LAMPIRKAN SKETSA / GAMBAR / PHOTO INSIDEN)

Mike diperintahkan oleh atasanya untuk mengantar pekerja lain dari Office ke pit / tambang. Kendaraan yang
dikendarainya menabrak dump truck yang sedang parkir di pinggir jalan.
Saat insiden terjadi, Robert, operator dump truck, melintas dari arah berlawanan dan melihat langsung insiden tsb,
dan segera melaporkan kepada Mark, Safety Officer, pada pukul 05.35 melalui radio. Pukul 06.15 kedua korban
dievakuasi ke klinik dan ditangani oleh dokter perusahaan, Sidney, dan dinyatakan keduanya telah meninggal dunia
karena cedera di kepala dan pendarahan yang dialaminya.
BAGIAN TUBUH YANG LUKA (UNTUK INSIDEN INJURY/ FATALITY/ PENYAKIT AKIBAT KERJA)
NAMA KARYAWAN BAGIAN TUBUH PENJELASAN JENIS CEDERA
Mike Kepala - Cedera & pendarahan.

NAMA RUMAH SAKIT / KLINIK RUJUKAN NAMA DOKTER YANG MERAWAT ESTIMASI HARI HILANG ESTIMASI BIAYA (US$)

Klinik Site Sidney 6000 hari Rp 100 juta

PERALATAN/PROPERTY/KOMPONEN YANG RUSAK LOKASI / AREA YANG TERCEMAR (UNTUK INSIDEN LINGKUNGAN)
(UNTUK INSIDEN PROPERTY DAMAGE / PREMATURE FAILURE)
NAMA KOMPONEN NAMA SUMBER DAYA YANG
NOMOR ALAT RINCIAN KERUSAKAN LOKASI / AREA RINCIAN KERUSAKAN
YANG RUSAK RUSAK
LV-010 Terlampir Tidak Ada
ESTIMASI HARI ESTIMASI HARI HILANG / STOP OPERASI
NOMOR ALAT ESTIMASI BIAYA (US$) ESTIMASI BIAYA (US$)
HILANG AKIBAT INSIDEN INI
LV-010 30 hari Rp 100 juta 1 Minggu Rp 10 milyar
DILAPORKAN OLEH, DIKETAHUI OLEH,
Atasan Langsung Sect. Head / Dept. Head SHE Officer / Sect. Head SHEs Project Manager / Ketua Komite K3LH

Nama : XXXXXXX Nama : XXXXXXX Nama : XXXXX Nama : XXXXX

Tgl. XX-XX-2020 Tgl. XX-XX-2020 Tgl. XX-XX-2020 Tgl. XX-XX-2020
Laporan insiden ini (halaman 1) harus sudah dikirim ke SHE Dept paling lambat 1 x 24 jam setelah insiden.