SURAT IZIN BEKERJA PANAS

(UNTUK SEMUA PEKERJAAN YANG MENGHASILKAN PANAS DI DEKAT BAHAN MUDAH

MENYALA , MUDAH MELEDAK & DAERAH BERBAHAYA LAINNYA)

DATA PEKERJAAN / AKTIFITAS

Nama Pemohon Izin : Nama Anda
Departemen/ Section / Sub- : Maintenance / Pabrik
Kontraktor
Deskripsi Pekerjaan : Mengelas di Dekat Tangki Fuel
Lokasi Pekerjaan : Gudang Fuel / Fuel Storage
Sketsa / Gambar Referensi : Terlampir
Nama Orang yang Diberi Izin 1. Budi
2. Andi
3. Hendra
Tanggal Dikeluarkan Izin : 25-Jun-21 Jam Dikeluarkan Izin : 10:00 Wita
Jam Dimulainya Pekerjaan : 13:00 Wita Jam Selesai Pekerjaan : 18:00 Wita
PERSYARATAN KESELAMATAN
DESKRIPSI PERSYARATAN KESELAMATAN Ya Tidak
Apakah Sprinkler, Selang Air atau APAR tersedia ? V

Apakah Peralatan Pemotongan/ Pengelasan diperiksa? V

Apakah area kerja sudah diamankan / didemarkasi / diisolasi? V

Apakah Fire Watcher ada ? V

Adakah Penjagaan Api selama 60 menit sesudahnya ? V

Apakah orang terlibat terlatih dengan Peralatan Pencegahan Api? V

Apakah lantai/ daerah bebas dari bahan mudah menyala (min. radius 5 meter) ? V

Apakah Lantai/ Daerah bebas dari bahan Mudah Terbakar (min. radius 5 meter )? V

Adakah perlindungan untuk mencegah percikan jatuh ? V

Apakah komunikasi dua arah dengan pekerja cukup efektif ? V

Apakah karyawan yang diberikan izin telah menerima pelatihan & mengerti prosedur V
kerja aman?
PERSETUJUAN PEMBERI IZIN
Saya telah memeriksa peralatan/ daerah di atas dan Saya menilai aman untuk menyelesaikan tugas
dengan aman seperti dipersyaratkan.

Pemberi Izin : Anang (K3 Dept Tanda–Tangan Tanggal : 25-Jun-21

Head)
Keterangan :
1.Surat izin ini harus dipegang oleh pengawas / kepala kelompok kerja selama melakukan pekerjaan ini.
2.Setiap karyawan yang terlibat pada pekerjaan ini harus diberikan tag / tanda pengenal izin bekerja yang
digantungkan di dada karyawan selama melakukan pekerjaan ini.

Halaman : 1 / 1