Format Pencalonan

LAMPIRAN XXVIII
FORMAT PENGUMUMAN DAN PENDAFTARAN CALON KEPALA DESA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……..

KECAMATAN ……. KABUPATEN MANGGARAI BARAT
TAHUN .........
PENGUMUMAN
Nomor: ...../........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20....
TENTANG
PENGUMUMAN DAN PENDAFTARAN CALON KEPALA DESA ………
KECAMATAN ……………… KABUPATEN MANGGARAI BARAT TAHUN …….
Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor ...../............-

Pan.Pilkades.Ds. ...../20.... tanggal ................. 20...., Panitia Pemilihan Kepala
Desa .......... Kecamatan ................... Tahun 20...., dengan ini mengumumkan
Pelaksanaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ....................................
Kecamatan ....................... akan dilaksanakan pada :
Hari :
Tanggal : .................... s.d ................. 20....
Tempat :
1. Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Kepala Desa, adalah
sebagai berikut :
a. warga negara Republik Indonesia;
b. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
d. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
Sederajat;
e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar;
f. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
g. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
h. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang;
i. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
j. berbadan sehat dan bebas narkoba; dan
k. tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan
secara berturut-turut atau tidak berturut-turut.
1. Kelengkapan persyaratan bakal calon sebagaimana dimaksud pada Poin 1
adalah dokumen mengenai persyaratan administrasi bakal calon, antara lain
terdiri atas :
a Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat
oleh bakal calon di atas materai 10.000;
b Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945 serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh bakal
calon di atas materai 10.000;
c foto copy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang atau surat
keterangan pengganti ijazah yang sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
d foto copy akta kelahiran yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang;
e. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa yang dibuat
oleh bakal calon di atas materai 10.000;
f foto copy kartu tanda penduduk yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
g surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang
menjalani hukuman pidana penjara;
h surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
i surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut
hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai
hukum tetap;
j surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau Rumah Sakit
Pemerintah;
k surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang; dan
l surat pernyataan dari bakal calon bahwa tidak pernah menjabat Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan di atas materai 10.000.
3. Disamping kelengkapan persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud

Poin 2, bakal calon Kepala Desa wajib memenuhi persyaratan tambahan
antara lain :
a. Surat permohonan untuk menjadi calon Kepala Desa yang ditujukan
kepada Ketua Panitia Pemilihan dibuat 3 (tiga) rangkap, 1 (satu) rangkap
bermeterai 10.000 dan 2 (dua) rangkap lainnya tanpa meterai;
b. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri apabila ditetapkan
sebagai Calon Kepala Desa dibuat 3 (tiga) rangkap, 1 (satu) rangkap
bermeterai 10.000 dan 2 (dua) rangkap lainnya tanpa meterai;
c. daftar riwayat hidup1( satu) rangkap;
d. pas photo berwarna dengan latar belakang biru ukuran 4 x 6 cm sebanyak
5 (lima) lembar;
e. surat keterangan cuti bagi calon petahana yang dikeluarkan oleh Bupati
sejak yang bersangkutan ditetapkan sebagai calon sampai ditetapkannya
Calon Kepala Desa terpilih;
f. Surat keterangan telah menyampaikan Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa akhir masa jabatan bagi calon petahana;
g. surat keterangan cuti bagi Perangkat Desa dikeluarkan oleh Kepala
Desa/Penjabat Kepala Desa dan/atau surat permohonan cuti dari yang
bersangkutan sejak mendaftarkan diri sebagai bakal calon sampai
ditetapkannya Calon Kepala Desa terpilih hasil pemilihan;
h. apabila calon Kepala Desa dari Anggota BPD maka wajib melampirkan
Surat pengunduran diri dari Keanggotaan BPD dan Surat Keputusan
Bupati terkait Pengesahan Pengangkatan menjadi anggota BPD;
i. apabila calon kepala desa dari PNS maka wajib melampirkan Surat
rekomendasi persetujuan pencalonan Kepala Desa dari Pejabat Pembina
Kepegawaian;
j. Surat keterangan bebas temuan dari inspektorat;
k. Dst,,,(sesuai Perbub Juknis Pilakdes Tahun 2022)
l. dokumen persyaratan administrasi bakal calon dimasukan dalam amplop
besar atau map snalhecter plastik sebanyak 3 (tiga) rangkap.
2. Tata cara pendaftaran bakal calon Kepala Desa adalah sebagai berikut :
a. bakal calon Kepala Desa mengajukan surat permohonan pendaftaran
pencalonan Kepala Desa kepada Panitia Pemilihan, dibuat dengan tulisan
tangan dan dibubuhi materai 10000 dengan melampirkan semua dokumen
persyaratan sesuai ketentuan yang berlaku;
b. pelaksanaan pendaftaran bakal calon Kepala Desa paling lama 3 (tiga) hari
kalender terhitung sejak berakhirnya pengumuman pendaftaran bakal calon
Kepala Desa;
c. apabila sampai batas waktu penutupan pandaftaran bakal calon Kepala Desa
kurang dari 2 (dua) orang bakal calon, maka waktu pendaftaran diperpanjang 1
(satu) kali selama 20 (dua puluh) hari kerja;
d. bagi calon yang sudah mendaftar dan dinyatakan gugur oleh panitia
berdasarkan syarat-syarat yang sudah ditentukan, maka calon Kepala Desa
yang bersangkutan tidak diperkenankan lagi untuk mengikuti pendaftaran
ulang pada masa perpanjangan waktu;
e. apabila setelah diadakan perpanjangan waktu pendaftaran, bakal calon Kepala
Desa yang memenuhi persyaratan masih kurang dari 2 (dua) orang, maka
Bupati menunda pelaksanaan pemilihan Kepala Desa sampai dengan waktu
yang ditetapkan kemudian;
f. selama penundaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf
e di atas, jabatan Kepala Desa yang telah berakhir masa jabatannya, diisi oleh
Penjabat Kepala Desa yang diangkat oleh Bupati dari Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Pemerintah Daerah sampai dilantiknya Kepala Desa hasil
pemilihan serentak gelombang berikutnya.
Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran bakal calon Kepala Desa
dapat diminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ............. Kecamatan ..........
Tahun 20.... dan untuk keperluan dimaksud, para bakal calon Kepala Desa dapat
menghubungi :
1. Sdr/i. ……………………………… handphone .........................;
2. Sdr/i. ……………………………… handphone .........................;
3. Sdr/i. ……………………………… handphone ..........................
Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat Desa...............

Kecamatan ............. oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ........... Kecamatan.........
Tahun 20.....
Panitia Pemilihan Kepala Desa …
Ketua,
_________________________
LAMPIRAN XXIX
FORMAT SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : …………………………………………………….
2. Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………….
3. Jenis kelamin : …………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………….
5. Pendidikan terakhir : …………………………………………………….
6. Pekerjaan : …………………………………………………….
7. Alamat Tinggal : …………………………………………………….
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menjadi calon Kepala
Desa ……. Kecamatan …. Kabupaten Manggarai Barat dan tidak akan mengundurkan
diri sebagai calon Kepala Desa ……. Kecamatan …. Kabupaten Manggarai Barat
terhitung sejak ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta akan mematuhi segala
peraturan perundang-undangan yang mengatur pemilihan Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun.
…………, ……………..
Yang membuat pernyataan
Meterai cukup
___________________
LAMPIRAN XXX

TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA
SURAT PERNYATAAN

1. Nama lengkap : …………………………………………………….
3. Jenis kelamin : …………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………….
6. Pekerjaan : …………………………………………………….
7. Alamat Tinggal : …………………………………………………….
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik berturut-turut maupun terputus-
putus.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti persyaratan calon Kepala Desa …. Kecamatan ….
Kabupaten Manggarai Barat.
…………, ……………..
Meterai cukup
___________________
LAMPIRAN XXXI

BERSEDIA MENETAP DI WILAYAH DESA
SURAT PERNYATAAN

1. Nama lengkap : …………………………………………………….
3. Jenis kelamin : …………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………….
6. Pekerjaan : …………………………………………………….
7. Alamat Tinggal : …………………………………………………….
Dengan ini, saya menyatakan sesungguhnya bahwa saya bersedia bertempat tinggal
di Desa ….. Kecamatan …. Kabupaten Manggarai Barat dan pindah domisili yang
dibuktikan dengan Surat Keterangan Pindah atau dokumen lain yang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, jika saya terpilih menjadi
Kepala Desa ….. Kecamatan …. Kabupaten Manggarai Barat tahun ….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti persyaratan calon Kepala Desa …. Kecamatan …. Kabupaten
Manggarai Barat.
…………, ……………..
Meterai cukup
___________________
LAMPIRAN XXXII
FORMAT SURAT PERMOHONAN CUTI DARI PERANGKAT DESA
………., ……………..
Nomor : - Kepada
Sifat : - Yth. Kepala Desa/Penjabat Kepala
Lampiran : - Desa … Kecamatan ..…
Hal : Permohonan Cuti Kabupaten Manggarai Barat
di –
Tempat

1. Nama lengkap : ……………………………………………….
2. Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………….
3. Jenis kelamin : ……………………………………………….
4. Jabatan : ……………………………………………….
5. Alamat Tinggal : ……………………………………………….
Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti dalam rangka

mengikuti pencalonan kepala desa di Desa ……… Kecamatan ....
Kabupaten Manggarai Barat tahun ….
Demikian surat ini saya buat, atas pertimbangan bapak saya

ucapkan limpah terima kasih.
Hormat Saya,
_________________________
Tembusan; dengan hormat disampaikan kepada :

Camat ………… di ………….
LAMPIRAN XXXIII
FORMAT SURAT PERMOHONAN CUTI DARI KEPALA DESA
………., ……………..
Nomor : - Kepada
Sifat : - Yth. Bupati Manggarai Barat
Lampiran : - Cq.Camat…….
Hal : Permohonan Cuti di -
…………

1. Nama lengkap : ……………………………………….
2. Tempat/tanggal lahir : ……………………………………….
3. Jenis kelamin : ……………………………………….
4. Jabatan : ……………………………………….
5. Alamat Tinggal : ……………………………………….
Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti dalam rangka

mengikuti pencalonan kepala desa di Desa ……… Kecamatan ....
Kabupaten Manggarai Barat tahun ….

Hormat Saya,
_________________________

1. Wakil Bupati Manggarai Barat di Labuan Bajo;
2. Ketua Panitia Pemilihan Kabupaten Manggarai Barat di Labuan
3. Ketua Sub Panitia Pemilihan Kecamatan ……. di tempat.
LAMPIRAN XXXIV
FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI DARI BPD
………., ……………..
Nomor : - Kepada
Sifat : - Yth. Bupati Manggarai Barat
Lampiran : - di -
Hal : Permohonan Pengunduran Diri Labuan Bajo

1. Nama lengkap : ………………………………………
2. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………
3. Jenis kelamin : ………………………………………
4. Jabatan : ………………………………………
5. Alamat Tinggal : ………………………………………
Dengan ini saya mengajukan permohonan pengunduran diri dari

anggota Badan Permusyawaratan Desa …… Kecamatan …..
Kabupaten Manggarai Barat ….. dalam rangka mengikuti pencalonan
kepala desa di Desa ……… Kecamatan .... Kabupaten Manggarai Barat
tahun ….

Hormat Saya,
_________________________

1. Wakil Bupati Manggarai Barat di Labuan Bajo;
2. Ketua Panitia Pemilihan Kabupaten Manggarai Barat di Labuan
LAMPIRAN XXXV

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
SURAT PERNYATAAN

1. Nama lengkap : …………………………………………………….
3. Jenis kelamin : …………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………….
6. Pekerjaan : …………………………………………………….
7. Alamat Tinggal : …………………………………………………….
Dengan ini, saya menyatakan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada

Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/ Kepercayaan yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
…………, ……………..
Meterai cukup
___________________
LAMPIRAN XXXVI

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN
SURAT PERNYATAAN

1. Nama lengkap : …………………………………………………….
3. Jenis kelamin : …………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………….
6. Pekerjaan : …………………………………………………….
7. Alamat Tinggal : …………………………………………………….
Dengan ini, saya menyatakan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
…………, ……………..
Meterai cukup
___________________
LAMPIRAN XXXVII

TIDAK AKTIF SEBAGAI PENGURUS PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari
jabatan sebagai .................................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
.................., ................20....
Bakal Calon Kepala Desa .......
Kecamatan ...........
tanda tangan &materai
( n a m a l e n g k a p)
LAMPIRAN XXXVIII
FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON KEPALA DESA ......................
KECAMATAN .......................
1. Nama : ...................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................
4. Jenis Kelamin : ...................................................................
5. Agama : ...................................................................
6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin
b. nama istri/suami*): 1) .......................*)
2) ........................*)
3) ........................*)
c. jumlah anak ............................ orang
7. Pekerjaan : ...................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
d. ..............................................................
e. ..............................................................
f. ..............................................................
9. Pengalaman Organisasi : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................
b. .............................................................. ....
c. ...............................................................
11. Lain-Lain : ...................................................................
...................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
.................., ................20....
Bakal Calon Kepala Desa .......
Kecamatan ...........
tanda tangan &materai
( n a m a l e n g k a p)
LAMPIRAN XXXIX
FORMAT CEK LIST PENELITIAN KELENGKAPAN

TAHUN .........
CEKLIST PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI

PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA …………… KECAMATAN ………………
KABUPATEN MANGGARAI BARAT TAHUN …………
Nama Bakal Calon : ……………………..

Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ……………………..
Jenis Dokumen Keleng-
No Ket.
Administrasi Persyaratan Kapan *)
1. foto copy Kartu Tanda Penduduk elektronik yang dilegalisir oleh
Pejabat yang berwenang;
2. foto copy akta kelahiran yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang;
3. foto copy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai
dengan ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang atau
surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
a. Sekolah Dasar (SD)
b. Sekolah Menengah Pertama (SMP)/Sederajat
c. Sekolah Menengah Atas (SMA)/Sederajat
d. Diploma I,II,III,IV
e. Sarjana (S1), S2, S3
4. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri :
1. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
2. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap;
3. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
5. surat keterangan Dokter Rumah Sakit Umum Daerah :
a. Keterangan kesehatan;
b. Keterangan bebas narkoba
6. surat pernyataan tidak pernah menjadi sebagai kepala desa selama
3 (tiga) kali masa jabatan dari yang bersangkutan
7. surat keterangan tidak pernah menjadi sebagai kepala desa selama
3 (tiga) kali masa jabatan dari Instansi yang membidangi
Pemerintahan Desa bagi bakal calon petahana;
8. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai
cukup;
10 surat permohonan cuti dari perangkat desa kepada kepala desa
untuk perangkat desa yang mencalonkan diri menjadi kepala desa;
11 surat pormohonan cuti dari kepala desa kepada Bupati melalui
Camat untuk kepala desa yang mencalonkan diri kembali;
12. surat permohonan pengunduran diri dari BPD kepada Bupati
dan/atau keputusan pemberhentian sebagai anggota BPD dari
Bupati untuk calon kepala desa dari BPD;
13. surat izin dari Pembina Kepegawaian bagi calon kepala desa dari
PNS;
14. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai
cukup;
15. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
16. Dstnya,,,,,,,,,,(sesuai Perbub Juknis Pilakdes Tahun 2022;
Catatan : Kelengkapan *) diisi dengan :

1. ( √ ) = Ada lengkap
2. ( x ) = Tidak ada
………, …………………
Panitia Pemilihan Kepala Desa ….

Ketua, Sekretaris, Bendahara, Anggota,
_______________ _______________ _______________ _______________

Anggota, Anggota, Anggota, Anggota,
_______________ _______________ _______________ _______________

Disetujui
Bakal Calon Kepala Desa ………
Bakal Calon Kepala Bakal Calon Kepala Bakal Calon Kepala …… dstnya
Desa, Desa, Desa,
_______________ _______________ _______________
LAMPIRAN XL
FORMAT BERITA ACARA PENELITIAN KELENGKAPAN

TAHUN .........
BERITA ACARA
Nomor : ..../...BA- Pan.Pilkades/Ds. ./../20....
TENTANG
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON KEPALA DESA ………. KECAMATAN ..……
KABUPATEN MANGGARAI BARAT TAHUN ……….
Pada hari ini, ……… tanggal ………. bulan .......... Tahun .........., kami yang bertanda
tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah menyelesaikan
Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa yang
dilaksanakan mulai tanggal............. s.d............., dengan hasil sebagai berikut:
1. Bakal Calon Kepala Desa mendaftar sebanyak...............;(......................) orang;

2. Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan sebanyak...........(..................) orang;
3. Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan sebanyak.......(.............) orang;
Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan kelengkapan

pendaftaran, Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan adalah
sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
4. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
6. dst.
Berdasarkan hasil penelitian dokumen administrasi bakal calon, maka Panitia

Pemilihan memutuskan :
1. Bakal calon kepala desa yang telah memenuhi persyaratan siap ditetapkan
menjadi calon kepala desa ….
2. Melakukan seleksi tambahan untuk menetapkan Calon Kepala Desa, sesuai
ketentuan Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor Tahun 2022 tentang
Petunjuk Teknis Pemilihan Kepala Desa;
Demikian Berita Acara ini dibuat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di
atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....................

KECAMATAN .....................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................. Ketua .....................................

2. ................................................. Sekretaris .....................................
3. . ................................................ Bendahara .....................................
4. . ................................................ Anggota .....................................
5. . ................................................ Anggota .....................................
6. .................................................. Anggota .....................................
dst
.
Catatan :
Point 2 (dua) yang ditulis miring dalam Berita Acara digunakan apabila bakal calon
Kepala Desa yang memenuhi persyaratan lebih dari 5 (lima).
LAMPIRAN XLI
FORMAT UDANGAN RAPAT
PENETAPAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
ADMINISTRASI PERSYARATAN BAKAL CALON

TAHUN .........
………., ……………..
Nomor : ……………. Kepada

Sifat : Penting Yth. Anggota Panitia Pemilihan Kepala
Lampiran : Desa ….
Hal : Penetapan Hasil Penelitian
Kelengkapan dan Masing-masing
Keabsahan Administrasi di –
Persyaratan Bakal Calon Tempat
Kepala Desa…..
Sehubungan dengan telah dilaksanakan penelitian kelengkapan

dan keabsahan administrasi persyaratan bakal calon Kepala Desa
……… serta berdasarkan hasil klarifikasi pada instansi yang
berwenang, maka dengan ini bapak/ibu diundang untuk menghadiri
rapat dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : …………..……..……..
Pukul : ………… wita
Tempat : ……………………….….
Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan

kehadirannya diucapkan terima kasih.
…………, …………….
Panitia Pemilihan Kepala Desa ……..
Ketua,
_________________________

1. Ketua Panitia Pemilihan Kabupaten Manggarai Barat di Labuan Bajo;
LAMPIRAN XLII
FORMAT DAFTAR HADIR RAPAT
PENELITIAN KELENGKAPAN

TAHUN .........
DAFTAR HADIR RAPAT

PENETAPAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN ADMINISTARI
PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA ………. KECAMATAN ..……
Hari/tanggal : .....................................
Tempat : .....................................
Waktu : ........... wita
No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 …dstnya
Panitia Pemilihan Kepala Desa……..
Ketua,
_________________________
LAMPIRAN XLIII
FORMAT PENGUMUMAN HASIL PENELITIA KELENGKAPAN

TAHUN .........
PENGUMUMAN
Nomor : ..../.. - Pan.Pilkades/Ds. ./../20....
TENTANG
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON KEPALA DESA ………. KECAMATAN ..……
Disampaikan kepada seluruh masyarakat desa …… bahwa Panitia pemilihan kepala

desa … Kecamatan …. Kabupaten Manggarai Barat tahun ….., telah melakukan
penelitian kelengkapan persyaratan administasi bakal calon dengan hasil sebagai
berikut :
No Nama Bakal Calon Kepala Desa Hasil Seleksi Keterangan
1 2 3 4
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ………dstnya
Dari hasil tersebut diatas, diminta perhatian kepada seluruh masyarakat
untuk menyampikan masukan kepada Panitia Pemilihan terhadap bakal calon kepala
desa yang telah lulus seleksi selama jangka waktu 3 (tiga) hari terhitung sejak
pengumuman ini dikeluarkan.
Demikian pengumuman ini atas perhatian disampaikan terimakasih
………, ………….
Ketua,
_________________________
LAMPIRAN XLIV
FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA
DESA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH

TAHUN .........
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……..

KECAMATAN ……….. KABUPATEN MANGGARAI BARAT
NOMOR : ..../Kep. - Pan.Pilkades/Ds. ./../20....
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA YANG
BERHAK DIPILIH PADA PEMILIHAN KEPALA DESA …… KECAMATAN ……
KABUPATEN MANGGARAI BARAT TAHUN ....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,
Menimbang : a. bahwa para bakal calon kepala desa .... Kecamatan .…
Kabupaten Manggarai Barat, telah memenuhi syarat untuk
menjadi calon kepala desa … Kecamatan … Kabupaten
Manggarai Barat yang berhak dipilih dalam pemilihan Kepala
Desa … Kecamatan … Kabupaten Manggarai Barat, maka
perlu disahkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala
Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa dan Nomor
Urut Calon Kepala Desa yang Berhak Dipilih dalam Pemilihan
Kepala Desa … Kecamatan … Kabupaten Manggarai Barat
tahun …..
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6573);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 1
Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 67570;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6321);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun
2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun
2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 tahun 2014 Tentang Pemilihan
Kepala Desa;
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015);
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Acara Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai Barat Nomor 9
Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Manggarai Barat Tahun 2015 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Manggarai Barat
Nomor 159) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2022 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun
2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah
Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Manggarai Barat Nomor 229);
8. Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 36 Tahun 2022
tentang Petunjuk Teknis Pemilihan Kepala Desa.
Memperhatikan : 1. Berita acara nomor ... tanggal... tentang Penetapan Calon

Kepala Desa… Kecamatan… Kabupaten Manggarai Barat
Tahun…
2. Berita acara nomor... tanggal ... tentang Penentuan Nomor
Urut Calon Kepala Desa… Kecamatan… Kabupaten
Manggarai Barat Tahun…
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Nama-nama Calon Kepala Desa dan Nomor Urut Calon Kepala
Desa yang Berhak Dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa …
Kecamatan ... Kabupaten Manggarai Barat tahun ...,
sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini;
KEDUA : Nama-nama calon kepala desa dan nomor urut calon kepala desa
yang berhak dipilih, sebagaimana dimaksud pada Diktum
KESATU Keputusan ini merupakan hasil penelitian kelengkapan
administrasi bakal calon, penetapan calon kepala desa dan
penentuan nomor urut calon kepala oleh panitia pemilihan
kepala desa … Kecamatan … Kabupaten Manggarai Barat tahun
……
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Manggarai Barat Tahun …..
dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Tahun …
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di …….
pada tanggal …………….
Panitia Pemilihan Kepala Desa …….,
Ketua
____________________________
Lampiran
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………
KECAMATAN ............ KABUPATEN MANGGARAI BARAT
NOMOR ..................
TENTANG
CALON KEPALA DESA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA YANG BERHAK
DIPILIH PADA PEMILIHAN KEPALA DESA …… KECAMATAN ……
Nama Calon Nomor Urut

No
Kepala Desa Calon Kepala Desa
1 2 3
1. …………………………….. Nomor urut 1 (satu)
2. …………………………….. Nomor urut 2 (dua)
3. …………………………….. Nomor urut 3 (tiga)
4. …………………………….. Nomor urut 4 (empat)
5. …………………………….. Nomor urut 5 (lima)
Panitia Pemilihan Kepala Desa …….

Ketua,
____________________________
LAMPIRAN XLV
FORMAT BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA

TAHUN .........
BERITA ACARA
Nomor ..../BA - Pan.Pilkades/Ds. ./../20.....
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA KEPALA DESA ……………
KECAMATAN ……………… KABUPATEN MANGGARAI BARAT TAHUN ……..
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun …. pukul ….. bertempat di …….,
kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa bersama para
bakal calon kepala desa dan dihadiri oleh para saksi telah mengadakan rapat
penetapan calon kepala desa, berdasarkan berita acara nomor …….. tanggal …….,
tentang hasil penelitian kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon Kepala
Desa
Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran dan pendapat masing-
masing peserta rapat, maka ditetapkan hasil sebagai berikut :
No Nama Jabatan Hasil Penetapan
1 2 3 4
1. …………………………….. Bakal Calon Kepala Desa Calon Kepala Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan tandatangani pada hari dan tanggal
tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
No Nama Jabatan Ket

I. Panitia Pemilihan,
1. ………………….. Ketua 1.........
2. ………………….. Sekretaris 2.........
3. ………………….. Bendahara 3.........
4. ………………….. Anggota 4.........
5. …… dstnya Anggota 5.........
II. Bakal Calon Kepala Desa
1. ………………….. Bakal Calon Kepala Desa
III. Saksi-saksi
1. ………………….. Ketua BPD
2. ………………….. Tokoh adat
3. ………………….. Tokoh Masyarakat
LAMPIRAN XLVI
FORMAT BERITA ACARA PENENTUAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

TAHUN .........
BERITA ACARA
Nomor ..../BA - Pan.Pilkades/Ds. ./../20....
TENTANG
PENENTUAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA KEPALA DESA ……………
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun …. Pukul ….. bertempat di …….,
calon kepala desa dan dihadiri oleh para saksi telah mengadakan rapat penentuan
nomor urut calon kepala desa, berdasarkan berita acara nomor …….. tanggal …….,
tentang hasil penetapan calon Kepala Desa.
Setelah dilaksanakan pengundian oleh Panitia, maka nomor urut calon kepala
desa ditetapkan sebagai berikut :
Nomor Urut
No Nama Jabatan
Calon Kepala Desa
1 2 3 4
1. …………………………….. Calon Kepala Desa Nomor urut 1 (satu)
2. …………………………….. Calon Kepala Desa Nomor urut 2 (dua)
3. …………………………….. Calon Kepala Desa Nomor urut 3 (tiga)
4. …………………………….. Calon Kepala Desa Nomor urut 4 (empat)
5. …………………………….. Calon Kepala Desa Nomor urut 5 (lima)
No Nama Jabatan Ket

1. ………………….. Ketua 1.........
2. ………………….. Sekretaris 2.........
3. ………………….. Bendahara 3.........
4. ………………….. Anggota 4.........
II. Calon Kepala Desa
1. ………………….. Calon Kepala Desa
III. Saksi-saksi
1. ………………….. Ketua BPD
2. ………………….. Tokoh adat
3. ………………….. Tokoh Masyarakat
LAMPIRAN XLVII
FORMAT UNDANGAN RAPAT
PENETAPAN DAN PENENTUAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

TAHUN .........
………., ……………..

Sifat : Penting Yth. 1. Ketua dan Anggota BPD ….
Lampiran : 2. Kepala/Penjabat Kepala Desa
Hal : Penetapan dan penentuan ……
nomor urut calon kepala 3. Para Bakal Calon kepala Desa
desa. ……
4. Tokoh masyarakat/tokoh adat
……
Masing-masing
di –
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakan rapat penetapan calon

kepala desa dan penentuan nomor urut, maka dengan ini kami
mengundang bapak/ibu untuk menghadiri rapat dimaksud yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : …………..……..……..
Pukul : ……………….………
Tempat : ……………….………

…………, …………….
Ketua,
_________________________

2. Sub Panitia Kecamatan ……. di tempat.
LAMPIRAN XLVIII
FORMAT DAFTAR HADIR RAPAT
PENETAPAN DAN PENENTUAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

TAHUN .........
DAFTAR HADIR RAPAT

PENETAPAN CALON KEPALA DESA DAN PENENTUAN NOMOR URUT
CALON KEPALA DESA……………… KECAMATAN ………………
KABUPATEN MANGGARAI BARAT TAHUN ……..
Hari/tanggal : .....................................
Tempat : .....................................
Waktu : ........... wita
1
2
3
4
5
6
7
8 …dstnya
Ketua,
_________________________
LAMPIRAN XLIX
FORMAT PENGUMUMAN PENETAPAN DAN PENENTUAN NOMOR URUT
CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH

TAHUN .........
PENGUMUMAN
Nomor ..../ Pan.Pilkades/Ds. ./../20....
TENTANG
Disampaikan kepada seluruh masyarakat desa …….. bahwa Panitia pemilihan

kepala desa ……. Kecamatan ….….. Kabupaten Manggarai Barat tahun ….., telah
menetapkan calon kepala desa dan nomor urut calon kepala desa yang berhak dipilih
dalam pemilihan kepala desa ……… Kecamatan …… Kabupaten Manggarai Barat
tahun ... dengan hasil sebagai berikut :
Nama Calon Nomor Urut
No
Kepala Desa Calon Kepala Desa
1 2 3
1. …………………………….. Nomor urut 1 (satu)
2. …………………………….. Nomor urut 2 (dua)
3. …………………………….. Nomor urut 3 (tiga)
4. …………………………….. Nomor urut 4 (empat)
5. …………………………….. Nomor urut 5 (lima)
Demikian pengumuman ini atas perhatiaannya disampaikan terimakasih.
…………, ……………..
Panitia Pemilihan Kepala Desa …….
Ketua,
____________________________
LAMPIRAN L
FORMAT PENGUMUMAN
PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN BAKAL CALON

TAHUN .........
PENGUMUMAN
Nomor ..../ Pan.Pilkades/Ds. ./../20....
TENTANG
PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN BAKAL CALON
KEPALA DESA……………… KECAMATAN ………………
KABUPATEN MANGGARAI BARAT TAHUN …….
Disampaikan kepada seluruh masyarakat, bahwa berdasarkan hasil penelitian

kelengkapan dan keabsahan administrasi persyaratan bakal calon Kepala Desa yang
memenuhi syarat hanya 1 (satu) orang atau tidak ada yang memenuhi persyaratan
sesuai dengan ketentuan Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor Tahun 2022,
tentang Petunjuk Teknis Pemilihan Kepala Desa, maka panitia memperpanjang waktu
Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa, selama 20 (dua puluh) hari dari tanggal ... s/d
… selama jam kerja
Demikian pengumuman ini atas perhatiaannya disampaikan terimakasih.
…………, …………….
Ketua,
_________________________
LAMPIRAN LI
FORMAT PENILAIAN KRITERIA
SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA

TAHUN .........
KRITERIA PENILAIAN SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA ……

KECAMATAN ……… KABUPATEN MANGGARAI BARAT TAHUN …….
Nama bakal calon : …………….

Pekerjaan : …………....
Alamat : …………….
Kriteria/
No Keterangan Skor
Variabel Tambahan
1. Pengalaman Kerja di Instansi 1 sampai 3 Tahun
Pemerintahan 4 sampai 6 Tahun
7 sampai 9 Tahun
10 sampai 12 Tahun
13 sampai 15 Tahun
15 Tahun keatas
2. Tingkat Pendidikan SMP/sederajat
SMU/sederajat
D1/D2/D3
D4/S1
Magister/S2
Doktor/S3
3. Usia 25 tahun s/d 31 tahun
32 tahun s/d 37 tahun
58 tahun ke atas
Jumlah
……………, ………………
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…..

KECAMATAN…..
No Nama Jabatan Ket
1. ………………….. Ketua 1.........
2. ………………….. Sekretaris 2.........
3. ………………….. Bendahara 3.........
4. ………………….. Anggota 4.........
LAMPIRAN LII
FORMAT BERITA ACARA
HASIL SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA

TAHUN .........
BERITA ACARA
TENTANG
HASIL SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA………………
KECAMATAN ……………… KABUPATEN MANGGARAI BARAT
TAHUN ……..
Pada hari ini ………. tanggal …… bulan …… tahun ….. jam ….. bertempat di
…………., kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa
bersama para bakal calon kepala desa disaksikan oleh para saksi telah melaksanakan
seleksi dan penetapan kriteria/variable tambahan bakal calon kepala desa sesuai
dengan table kriteria penilaian seleksi tambahan dengan hasil sebagai berikut :
No Nama Skor Nilai Rangking
1 2 3 4
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ……………………………..
4. ……………………………..
5. ……………………………..
6. ………dstnya
No Nama Jabatan Ket

1. ………………….. Ketua 1.........
2. ………………….. Sekretaris 2.........
3. ………………….. Bendahara 3.........
4. …… …………… Anggota 4.........
5. …… dstnya Anggota 5……..
LAMPIRAN LIII
FORMAT UNDANGAN RAPAT

SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA

KECAMATAN …………. KABUPATEN MANGGARAI BARAT
TAHUN .........
………., ……………..

Sifat : Penting Yth. Anggota Panitia Pemilihan Kepala
Lampiran : Desa ….
Hal : Seleksi Tambahan Bakal
Calon Kepala Desa Masing-masing
di –
Tempat
Berdasarkan Berita Acara nomor …….. tanggal …….. tentang

hasil penelitian kelengkapan administrasi bakal calon kepala desa,
bahwa jumlah bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan
administrasi sebanyak ….. (…..) orang, maka dengan ini kami
mengundang bapak/ibu untuk menghadiri rapat dimaksud yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : …………..……..……..
Pukul : ……………….………
Tempat : ……………………….….
…………, …………….
Ketua,
_________________________

2. Sub panitia Kecamatan ……. di tempat.
LAMPIRAN LIV
FORMAT DAFTAR HADIR RAPAT PENELITIAN KELENGKAPAN

TAHUN .........
DAFTAR HADIR RAPAT

SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA………………
KECAMATAN ……………… KABUPATEN MANGGARAI BARAT
TAHUN ……..
Hari/tanggal : .....................................
Tempat : .....................................
Waktu : ........... wita
1
2
3
4
5 …dstnya
Ketua,
_________________________
LAMPIRAN LV
FORMAT BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA

TAHUN .........
BERITA ACARA
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA KEPALA DESA ……………
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun …. pukul ….. bertempat di …….,
bakal calon kepala desa dan disaksikan oleh para saksi telah mengadakan rapat
penetapan calon kepala desa, dengan memperhatikan :
1. Berita Acara nomor …….. tanggal ……., tentang hasil penelitian kelengkapan
persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa
2. Berita Acara nomor …. tanggal .... tentang hasil seleksi tambahan bakal calon
Kepala Desa
masing peserta rapat, maka ditetapkan hasil sebagai berikut :
No Nama Jabatan Hasil Penetapan
1. …………………………….. Bakal Calon Kepala Desa
6. ………dstnya Bakal Calon Kepala Desa
No Nama Jabatan Ket

1. ………………….. Ketua 1.........
2. ………………….. Sekretaris 2.........
3. ………………….. Bendahara 3.........
4. …………………. Anggota 4.........
5. …… dstnya Anggota 5……..dst
Catatan : Kolom hasil penetapan diisi dengan “Ditetapkan sebagai calon Kepala Desa
atau Gugur sebagai calon kepala desa”
LAMPIRAN LVI
FORMAT UNDANGAN PENETAPAN JADWAL KAMPANYE
DAN KETENTUAN PELAKSANAAN KAMPANYE

TAHUN .........
………., ……………..

Sifat : Penting Yth. 1. Anggota Panitia Pemilihan
Lampiran : -,- Kepala Desa ….
Hal : Penetapan jadwal kampanye 2. Kepala/Penjabat Kepala Desa
dan ketentuan pelaksanaan ……
kampanye. 3. Para Calon kepala Desa ……
4. Tokoh masyarakat/tokoh adat
……
Masing-masing
di -
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kampanye dan bagi

calon Kepala Desa … Kecamatan … Kabupaten Manggarai Barat
tahun ….., maka dengan ini kami mengundang bapak/ibu untuk
menghadiri rapat dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : …………..……..……..
Pukul : ……………….………
Tempat : ……………….………


Ketua,
_________________________

1. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten di Labuan Bajo;
2. Sub Panitia Pemilihan Kecamatan …..di Tempat
LAMPIRAN LVII
FORMAT BERITA ACARA
PENENTUAN LOKASI DAN JADWAL KAMPANYE

TAHUN .........
BERITA ACARA
Nomor ..../BA - Pan.Pilkades/Ds. ./../20.....
TENTANG
PENETAPAN JADWAL KAMPANYE DAN KETENTUAN PELAKSANAAN KAMPANYE
CALON KEPALA DESA …………… KECAMATAN ………………
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun …. jam ….. bertempat di ……., kami
yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dan para calon
kepala desa telah mengadakan rapat penetapan jadwal kampanye dan ketentuan
pelaksanaan kampanye calon kepala desa …… Kecamatan …… Kabupaten Manggarai
Barat tahun …..
masing peserta rapat, maka kami menetapkan jadwal kampanye dan ketentuan
pelaksanaan kampanye calon kepala desa sebagaimana tercantum pada lampiran
yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani
oleh para pihak untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

_______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________ _______________
Calon Kepala Desa ………

Nomor urut 1, Nomor urut 2, Nomor urut 3, Nomor urut 4, Nomor urut 5,
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________
Lampiran I
Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa …..
Kecamatan ……… Kabupaten Manggarai Barat
Nomor …………
Tanggal ………
PENETAPAN JADWAL KAMPANYE

Nama Calon Nomor Urut Pelaksanaan Kampanye

No Ket.
Kepala Desa Calon Waktu Tempat
1.
2.
3.
4.
5.
........., ........................

_______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________ _______________

_______________ _______________ _______________ _______________ _______________
Lampiran II
Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa …..
Kecamatan ……… Kabupaten Manggarai Barat
Nomor …………
Tanggal ………
KETENTUAN PELAKSANAAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA ………..

KECAMATAN …………… KABUPATEN MANGGARAI BARAT TAHUN ….
1. Calon Kepala Desa menyampaikan visi, misi, dan program calon kepala desa baik
secara lisan maupun tulisan kepada masyarakat Desa dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.
2. Visi, misi, dan program calon Kepala Desa adalah sebagaimana dimaksud pada
point (2) adalah :
a. Visi adalah uraian berkenaan dengan substansi kehidupan masyarakat Desa
yang hendak diwujudkan,
b. Misi adalah uraian berkenaan dengan kebijakan yang diajukan dalam rangka
mencapai atau mewujudkan visi
c. Program adalah uraian berkenaan dengan langkah-langkah dan atau strategi/
teknik dan operasional untuk melaksanakan kebijakan
3. Calon kepala desa dapat membentuk tim pemenangan/kampanye dan harus
melaporkan susunan tim pemenangan/kampanye kepada Panitia Pemilihan
secara tertulis paling lama 3 (tiga) hari setelah penatapan calon.
4. Pemberitaan, penyiaran dan iklan kampanye adalah penyampaian pesan-pesan
kampanye oleh calon Kepala Desa melalui media cetak dan elektronik secara
berulang-ulang berbentuk tulisan, gambar, animasi, suara, peragaan, sandiwara,
dan bentuk lainnya yang berisi ajakan, himbauan untuk memberikan dukungan
kepada calon Kepala Desa.
5. Bahan kampenye adalah semua benda atau bentuk lain yang memuat visi, misi
dan program calon Kepala Desa, simbol-simbol atau tanda gambar calon Kepala
Desa yang dipasang untuk keperluan kampanye yang bertujuan untuk mengajak
orang memilih calon Kepala Desa.
6. Bahan kampanye tidak boleh menggunakan :
a. tanda gambar organisasi/instansi, partai politik,
b. pakaian/lambang/Jaket almamater/atribut atau sejenisnya yang
mencerminkan/melambangkan identitas instansi pemerintah/lembaga
penyelenggara Negara, pemerintahan/penyelenggara pemerintahan Desa/
BPD, lembaga kemasyarakat Desa/partai politik/organisasi masyarakat/
sosial/profesi/lembaga pendidikan dan institusi lannya.
7. Kampanye dilakukan dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta
bertanggungjawab dan merupakan bagian dari pendidikan politik masyarakat.
8. Kegiatan kampanye harus memenuhi unsur-unsur sebagai berikut :
a. dilakukan oleh calon Kepala Desa/tim kampanye,
b. terdapat unsur meyakinkan pemilih dalam rangka memperoleh dukungan
sebesar-besarnya dalam bentuk penawaran visi, misi dan program secara
tertulis atau lisan,
c. terdapat alat peraga atau atribut calon Kepala Desa,
d. dilakukan pada jadwal dan waktu kampanye.
9. Kampanye dapat dilakukan dalam bentuk :
a. Pertemuan terbatas;
b. Tatap muka;
c. dialog;
d. Penyebaran bahan kampaye kepada umum;
e. Pemasangan alat peraga di tempat kampanye dan di tempat lain yang
ditentukan oleh panitia pemilihan; dan
f. Kegiatan lain yang tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-
undangan.
10. Materi kampanye harus :
a. menjungjung tinggi pelaksanaan Pancasila dan UUD 1945,
b. menjaga persatuan dan kesatuan bangsa,
c. memberikan informasi yang benar, seimbang dan bertanggungjawab sebagai
bagian dari pendidikan politik,
d. menjalin komunikasi yang sehat antara calon Kepala Desa,
e. disampaikan dengan sopan, tertib, mendidik, bijak, beradab, dan tidak
provokatif,
f. menyampaikan visi, misi dan program kerja calon Kepala Desa sebagai bahan
untuk penyusunan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa, dan
g. bersifat positip dalam rangka menunjang kelancaran penyelenggaraan
pemerintahan Desa.
11. Larangan kampanye :
a. mempersoalkan dasar Negara, Pancasila, Pembukaan UUD Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 dan bentuk Negara Kesatuan Republik Indonesia;
b. melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
c. menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan, calon dan/atau calon yang
lain;
d. menghasut dan mengadu domba perseorangan dan/atau masyarakat;
e. mengganggu ketertiban umum;
f. mengancam untuk melakukan kekerasan atau mengganjurkan penggunaan
kekerasan kepada seseorang, sekelompok anggota masyarakat dan/atau
calon yang lain.
g. merusak dan/atau menghilangkan alat peraga kampanye calon;
h. menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah dan tempat pendidikan;
i. membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut calon lain selain dari
gambar dan/atau atribut calon yang bersangkutan;
j. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya kepada peserta
kampanye;
k. mengadakan pawai sehingga mengganggu keamanan dan ketertiban
masyarakat;
l. mengintimidasi pemilih; dan
m. menjanjikan pergantian perangkat desa dan pengurus lembaga
kemasyarakatan desa lainnya.
12. Kegiatan kampanye dilarang mengikutsertakan :
a. Kepala desa/Penjabat Kepala Desa;
b. Perangkat desa;
c. Anggota BPD;
d. Aparatur Sipil Negara; dan/atau
e. Anak-anak di bawah umur 17 (tujuh belas) tahun, kecuali yang sudah
menikah.
13. Kampanye dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah disepakati dan berakhir
3 (tiga) hari sebelum dimulainya masa tenang.
14. Pelaksana kampanye yang melanggar larangan kampanye sebagaimana dimaksud
pada point (11), point (12) dan point (13) dikenakan sanksi:
a. Panitia memberikan peringatan tertulis apabila pelaksana kampanye melanggar
larangan walaupun belum terjadi gangguan; dan
b. Panitia menghentian kegiatan kampanye di tempat terjadinya pelanggaran
atau di suatu wilayah yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap
keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah lain.
15. Masa tenang berlangsung selama 3 (tiga) hari sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara,
16. Terhitung sejak berakhirnya masa kampanye, calon kepala desa dan tim
kampanye harus menurunkan alat peraga kampanye.
17. Sub Panitia Kecamatan melakukan monitoring dan evaluasi kabupaten
melaksanakan pengawasan atas pelaksanaan kampanye.
........., ........................

_______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________ _______________

_______________ _______________ _______________ _______________ _______________

LAMPIRAN LVIII
FORMAT DAFTAR HADIR

PENETAPAN LOKASI DAN JADWAL KAMPANYE

TAHUN .........
DAFTAR HADIR RAPAT

PENETAPAN JADWAL KAMPANYE DAN KETENTUAN PELAKSANAAN KAMPANYE
Hari/tanggal : .....................................
Tempat : .....................................
Waktu : ........... wita
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 …dstnya

Ketua,
_________________________

Format Pencalonan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pencalonan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN XXVIII

FORMAT PENGUMUMAN DAN PENDAFTARAN CALON KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……..

Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor ...../............-

3. Disamping kelengkapan persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud

Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat Desa...............

Panitia Pemilihan Kepala Desa …

FORMAT SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang membuat pernyataan

FORMAT SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

Yang membuat pernyataan

FORMAT SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang membuat pernyataan

FORMAT SURAT PERMOHONAN CUTI DARI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti dalam rangka

Demikian surat ini saya buat, atas pertimbangan bapak saya

Tembusan; dengan hormat disampaikan kepada :

FORMAT SURAT PERMOHONAN CUTI DARI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti dalam rangka

Demikian surat ini saya buat, atas pertimbangan bapak saya

Tembusan; dengan hormat disampaikan kepada :

FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI DARI BPD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini saya mengajukan permohonan pengunduran diri dari

Demikian surat ini saya buat, atas pertimbangan bapak saya

Tembusan; dengan hormat disampaikan kepada :

FORMAT SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini, saya menyatakan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada

Yang membuat pernyataan

FORMAT SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang membuat pernyataan

FORMAT SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

tanda tangan &materai

FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP

tanda tangan &materai

FORMAT CEK LIST PENELITIAN KELENGKAPAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……..

CEKLIST PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI

Nama Bakal Calon : ……………………..

Catatan : Kelengkapan *) diisi dengan :

Panitia Pemilihan Kepala Desa ….

_______________ _______________ _______________ _______________

_______________ _______________ _______________ _______________

_______________ _______________ _______________

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……..

1. Bakal Calon Kepala Desa mendaftar sebanyak...............;(......................) orang;

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan kelengkapan

Berdasarkan hasil penelitian dokumen administrasi bakal calon, maka Panitia

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................. Ketua .....................................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……..

Nomor : ……………. Kepada

Sehubungan dengan telah dilaksanakan penelitian kelengkapan

_______ _ _ _______

_______ _ _ _______

_______ _ _________

_______ _ _ _______

_______ _ _ _ _________