SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

CALON ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

SLB B-C AL GAFFAR GUCHANY
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………..………………
NIK : ……………………………………………..………………
Alamat : ……………………………………………..………………
……………………………………………..………………
No. Telp Rumah/HP : ……………………………………………..………………

Adalah Orang Tua / Wali dari Peserta Didik :

Nama : ……………………………………………..………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………..………………
Asal Sekolah : ……………………………………………..………………
Diterima di tingkat : SDLB / SMPLB / SMALB*)

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Sanggup membayar uang administrasi PPDB sebesar : Rp.
4.280.00_____0,- terbilang
(……………………………………………………………… ) yang digunakan untuk
pembayaran :
• Formulir Pendaftaran : Rp. ………………………………… ,-
• Uang Gedung : Rp. ………………………………… ,-
• SPP bulan Juli 2022 : Rp. ………………………………… ,-
• Uang Kegiatan siswa/tahun : Rp. ………………………………… ,-
2. Sanggup membayar uang SPP anak saya paling lambat tanggal 10 pada tiap bulannya
sampai tamat dari SLB B-C Al Gaffar Guchany;
3. Setuju apabila anak saya mengundurkan diri dari SLB B-C Al Gaffar Guchany, maka
seluruh uang yang sudah saya bayarkan ’tidak dikembalikan’;
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan/tekanan dari pihak manapun.

Kota Bekasi, ………………… 2022

Orang Tua / Wali Peserta Didik,

Materai 10000

….…………………………….
*) coret yang tidak perlu