BAB II

PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Endometriosis adalah jaringan ektopik (tidak pada permukaan dalam uterus) yang
memiliki susunan histologik/kelenjar, stroma endometrium, atau kedua-duanya dengan
atau tanpa makrofag yang termuati hemosiderin dan fungsinya mirip dengan
endometrium karena berhubungan dengan haid dan bersifat jinak, tetapi dapat menyebar
ke organ-organ dan susunan lainnya 5.
Endometriosis merupakan suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang
masih berfungsi terdapat diluar endometrium kavum uteri, baik itu kelenjar maupun
stromanya. Sebagian besar susunan endometriosis terdapat dipelvis yaitu ovarium,
peritoneum, ligamentum utero sakral, kavum douglasi dan septum rekto vaginal 4,9.
Lokasi yang paling sering adalah para organ dalam pelvik dan peritoneum. Dimana
endometriosis dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron yang secara periodik
mengalami perdarahan dan jaringan sekitarnya mengalami inflamasi dan pelekatan.
Endometriosis sering ditemukan pada wanita usia produktif, namun terdapat juga pada
remaja dan wanita pasca menopause yang mendapat terapi hormonal 6.
Menurut Moeloek; 1992, endometriosis merupakan jaringan endometrium yang
terdapat diluar cavum uteri, bersifat jinak, dan infiltratif terhadap jaringan sekitarnya, dan
dipengaruhi oleh hormon ovarium. Pada endometriosis jaringan endometrium dapat
ditemukan di luar cavum uteri dan diluar miometrium, menurut urutan yang paling
tersering endometriosis dapat ditemukan pada tempat-tempat sebagai berikut:
 Ovarium.
 Peritonium dan ligamentum sakrouterium, cavum Douglasi; dinding belakang
uterus, tuba falopii, plika vesiko uterina, lidamentum rotundum, dan sigmoid.
 Septo retro vaginal.
 Kanalis inguinalis.
 Appendiks.
 Umbilikus.
 Serviks uteri, vagina, kandung kencing, vulva, perineum.
 Parut laparotomi.
 Kelenjar limfe, dan
 Walaupun sangat jarang, endometriosis dapat ditemukan di lengan, paha, pleura,
dan perikardium 8.
B. ETIOLOGI
Sampai saat ini belum ada yang dapat memastikan penyebab endometriosis.
Secara umum, endometriosis adalah munculnya jaringan endometrium pada tempat-
tempat diluar habitatnya, dikavum uteri. Sayangnya penyakit yang kerap hinggap pada
wanita infertil belum jelas sebab musababnya. Para ahli masih mengemukakan beberapa
postulat, mulai dari yang sederhana hingga yang komplek sebagai berikut; jaringan
endometrium bermigrasi dari uterus hingga ketuba uterina. Namun teori ini terbantahkan
lantaran tidak bisa menjelaskan kejadian yang muncul paska hosterektomiatau pada tuba
yang diikat. Teori lain mengatakan, abnormalitas pada sistem imun membuat sel
endometrium mampu melekat pada jaringan selain diuterus dan berkembang pesat. Ada
pula yang mengungkapkan akibat inflamasi yang berulangpun diprediksikan membuat
jaringan-jaringan abdomen akhirnya berubah menjadi jaringan endometrium (sangat
spekulatif). Pendapat lain mengatakan jaringan endometrium menyebar dari uterus
menuju rongga abdomen menuju kesistem limfe atau aliran darah dan muncul kecurigaan
genetis. Penderita endometriosis akut 61% berasal dari ibu atau sepupunya yang juga
mengalami hal yang serupa. Hanya 23% yang berasal dari keluaga biasa-biasa saja 12.
Ada beberapa teori yang menerangkan terjadinya endometriosis, seperti ;
1. Teori implantasi, yaitu implantasi sel endometrium akibat regurgitasi trans tuba pada
saat menstruasi.
2. Teori metaplasi, yaitu metaplasi sel multipotensial menjadi endometrium, namun
teori ini tidak didukung bukti klinis maupun eksperimen.
3. Teori induksi, yaitu kelanjutan dari teori metaplasi, dimana faktor biokimia endogen
menginduksi perkembangan sel peritonal yang tidak berdiferensiasi menjadi jaringan
endometrium 6
Selain itu masih ada teori-teori lain dari para ahli yang menerangkan tentang
etiologi endometriosis tetapi masih belum dapat menerangkan tentang etiologi
endometriosis tetapi masih belum dapat menerangkan kejadian endometriosis secara
memuaskan, antara lain teori-teori tersebut, antara lain adalah
1. Teori Implantasi dan Regurgitasi
SampsonTeori ini mengemukakan bahwa regurgitasi darah dan partikel endometrium
melalui tuba pada saat haid dapat berimplantasi dan tumbuh di mana saja. Teori ini
disokong oleh adanya regurgitasi darah haid melalui tuba, percobaan kemampuan
endometrium untuk tumbuh, dan seringnya endometriosis didapat pada wanita dengan
bendungan darah haid pada kelainan alat genital. Teori ini tidak dapat menerangkan
kejadian endometriosis diluar pelvik, misalnya endometriosis di paru, umbilikus,
pleura, dan tempat lain. teori ini pernah dibantah oleh Rosenfeld dan Lecher dengan
alasan mereka pernah menemukan adnaya endometriosis pada para penderita yang
mengidap sindroma Rokitansky-Kuster-Hauster. Greenbalt dan Dipahioglu (1976)
pernah pula mencatat adanya berbagai perubahan yang menyerupai desidua pada
serosa apendiks wanita hamil, dan pada permukaan ovarium setelah pemberian
gonadtropin.
2. Teori Metaplasia Meyer
Teori ini mengemukakan bahwa timbulnya endometriosis sebagai akibat perubahan
abnormal sel yang berasal dari epitel, “coelom” pada tingkat embrional. Hal ini
meliputi priteoneum, pelvik, epitel germinal ovarium dan seluruh sistem mulleri
(tuba, uterus, dan bagian proksimal vagina), yang oleh suatu sebab, seperti radang
atau pengaruh hormon akan bermetaplasi dengan akibat epitel “coelom” berubah
menjadi endometrium.
Teori ini dapat menerangkan kejadian endometriosis yang dekat, termasuk
endometriosis diseptum rekto-vaginal dan bagian-bagiannya, tetapi tidak mampu
 menerangkan kejadian endometriosis diumbilikalis dan ditempat lain yang jauh
letaknya.
3. Teori Genitoblas De Snoo
Teori ini mengemukakan bahwa sel genitoblas mempunyai potensi untuk berubah
menjadi jaringan lain diantaranya menjadi endometrium.
4. Teori Penyebaran Secara Limfogen (Halban)
Teori ini menerangkan bahwa pertumbuhan metastastik yang berasal dari
endometrium dapat menuju ke suatu tempat melalui sistem limfe. Hal ini dapat
menerangkan adanya endometriosis di tempat yang letaknya jauh dari pelvik. Novak
menyangkal adanya teori ini, karena belum ada publikasi klinik mengenai adanya
endometriosis di kelenjar limfe panggul, meskipun secara kebetulan pernah
ditemukan adanya adenokantoma di kelenjar limfe.
5. Teori Penyebaran Secara Hematogen.
Teori ini menerangkan adanya endometriosis di berbagai tempat yang terletak jauh
dan sukar diterangkan oleh teori yang lain.
6. Teori Iatrogenik
Teori ini mengemukakan bahwa endometriosis dapat terjadi akibat tindakan dokter
seperti operasi, kuretasi, atau pada pemeriksaan bimanual terutama pada saat haid.
Sewaktu tindakan kuretase endometriosis dapat masuk ke vena-vena sehingga terjadi
emboli yang dapat mencapai paru-paru, dan apabila ada kelainan sirkulasi emboli
tersebut akan dapat mencapai daerah lain dan tumbuh menjadi endometriosis.

C. GEJALA KLINIS
 Nyeri perut bagian bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada saat
dan selama haid (dismenorea).
 Dispareunia
 Nyeri pada waktu defekasi, khususnya pada waktu haid.
 Poli-dan hipermenorea
 Infertilitas

D. KLASIFIKAS
1. Pembagian Atas 2 Golongan
a) Endometriosis Interna
Endometriosis didalam miometrium, lazim disebut dengan adenomiosis
b) Endometriosis Eksterna
Endometriosis di luar uterus, lazim disebut dengan “true endometriosis”
Ada pula klasifikasi yang terbaru dan yang sering dipakai pada saat ini, yaitu teori tentang
endometriosis yang dibuat oleh “The American Fertility Society” (AFS), dimana
endometriosis dapat dibagi-bagi menjadi empat kelompok, yaitu antara lain sebagai berikut
a. Stadium I (minimal) : 1 – 5
b. Stadium II (ringan) : 6 – 15
 c. Stadium III (sedang) : 16 – 40
d. Stadium IV (berat) : > 40

E. PATOFISIOLOGI
Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak penganutnya
adalah teori Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid
mengalir kembali (regurgitasi melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan
bahwa dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel
endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis
Teori lain mengenai histogenesis endometriosis dilontarkan oleh Robert
Meyer. Pada teori dikemukakan bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan
pada sel-sel epitel yang berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya
di dalam pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasi dari sel-sel epitel itu,
sehingga terbentuk jaringan endometrium.
Teori dari Robert Meyer ini semakin banyak penantangnya. Disamping itu
masih terbuka kemungkinan timbulnya endometriosis dengan jalan penyebaran
melalui jalan darah atau limfe, dan dengan implantasi langsung dari endometrium
pada saat operasi. Gambaran mikroskopik dari endometriosis sangat variabel.
Lokasi yang sering terdapat ialah pada ovarium, dan pada biasanya disini didapati
pada kedua ovarium. Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar
(kadang-kadang sebesar tinju) berisi darah tua menyerupai coklat (kista coklat atau
endometrioma). Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding
kista, dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan
uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadang-kadang mengalir dalam
jumlah banyak kedalam rongga peritonium karena robekan dinding kista, dan
menyebabkan abdomen. Tuba pada endometriosis biasanya normal. Pada salah
satu atau kedua ligamentum sakrouterium, pada cavum douglasi, dan pada
permukaan uterus sebelah belakang dapat ditemukan satu atau beberapa bintik
sampai benjolan kecil yang berwarna kebiru-biruan. Juga pada permukaan sigmoid
atau rektum seingkali ditemukan benjolan yang berwarna kebiru-biruan ini. Sebagai
akibat dari timbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan endometriosis,
mudah sekali timbul perlekatan antara alat-alat disekitar cavum Douglasi itu.
Pada pemeriksaan mikroskopi ditemukan ciri-ciri khas bagi endometriosis, yakni
kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium, dan perdarahan bekas dan baru berupa
eritrosit, pigmen hemosiderin, dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Disekitarnya
tampak sel-sel radang dan jaringan ikut sebagai reaksi dari jaringan normal
disekelilingnya (jaringan endometrium). Jaringan endometriosis seperti juga jaringan
endometrium didalam uterus, dapat dipengaruhi oleh hormon progensteron dan
estrogen. Akan tetapi besarnya pengaruh tidak selalu sama, dan tergantun dari
beberapa faktor, antara lain dari komposisi endometriosis yang bersangkutan
(apakah jaringan kelenjar atau stroma yang lebih banyak), dari reaksi jaringan
normal disekitarnya, dan sebagainya. Sebagai akibat dari pengaruh hormon-hormon
tersebut, sebagian besar sarang-sarang endometriosis berdarah secara periodik.
 Dan perdarahan yang periodik ini menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa
radang dan perlekatan.

F. PENATALAKSANAAN
Pengobatan pada endometriosis pada dasarnya hanyalah untuk mengurangi atau
menghilangkan dampak klinik yang ada, hanya secara simptomatis. Pada dasarnya ada
tiga macam pengobatan endometriosis. Pembedahan yang bertujuan menghilangkan
atau mengurangi jaringan endometriosis yang tampak/ terdiagnosis. Kedua adalah
medikamentosa dengan obat anti estrogen, karena diyakini bahwa pertumbuhan
jaringan endomertriosis ini dipacu oleh hormon estrogen. Pada umumnya pengobatan
mediksamentosa ini tidak bisa berdiri sendiri. Ketiga adalah kombinasi dari keduanaya,
pembedahan dan medikamentosa; pengobatan kombinasi ini merupoakan pengobatan
yang paling sering dilakukan.
Pengobatan yang bersifat simptomatis inilah yang menyebabkan endometriosis
mempunyai angka kekambuhan yang tinggi. Pengobatan endometriosis belum bias
tuntas menghilangkan penyebabnya, ditambah lagi belum tentu jaringan atau sel
endometriosis dapat diketahui keberadaan secara visual
1. Pengobatan bedah
Untuk pengobatan endometriosis saja tanpa memikirkan masalah fertilitas tindakan
pembedahan dengan melakukan histerektomi totalis dan salfingooforektomi bilateralis,
merupakan pengobatan pilihan. Pengobatan bedah dengan mempertahankan fungsi
reproduksi terhadap kelainan ini disebut pengobatan bedah konservatif. Pengobatan
bedah konservatif ini, termasuk tindakan eksisi atau fulgarisi jaringan endometriosis,
reseksi organ pelvis yang terserang dengan mempertahankan uterus dan minimal satu
tuba dan ovarium untuk reproduksi.
Betts dan Buttram mengumpulkan hasil pengobatan bedah konservatif sejak tahun 1929
sampai tahun 1959 tanpa melihat klasifikasinya. Hasil tingkat kehamilan yang didapat
bervariasi yaitu antara 12,6 % - 94,4 %. Dengan menggunakan klasifikasi Acosta dkk,
mereka mendapatkan tingkat kehamilan yang berbeda-beda dari hasil operasi
konservatif sejak tahun 1973-1979. Hasil tingkat kehamilannya pada derajat ringan
antara 66-75 %, dan pada derajat berat antara 0-45 %. Ternyata walaupun
menggunakan klasifikasi yang sama, hasil kehamilan pada penderita endometriosis
yang diobati dengan bedah konservatif masih bervariasi 3.
Mengenai kambuhnya penyakit pada pasca bedah konservatif, Scheken dan Malinak
menyebutkan 24 % kambuh kembali atau tetap infertil, dan 40,6 % diantaranya
memerlukan operasi ulang. Setelah operasi yang kedua tingkat kehamilannya 12 %.
2. Pengobatan Hormonal
a. Dasar Pengobatan
Berdasarkan teori bahwa endometriosis adalah endometrium ektopik, dan dipengaruhi
oleh siklus hormon endogen seperti halnya endometrium normal, maka penyakit ini
dapat diobati tanpa tindakan bedah. Pengobatan ini akan mempengaruhi endometriosis
sesuai dengan regresi endometrium normal selama supresi ovarium, baik oleh
kehamilan ataupun keadaan menopause. Sebagai dasar pengobatan hormonal
endometriosis, seperti jaringan endometrium yang normal, dikontrol oleh hormon-
hormon steroid. Hal ini didukung oleh data klinik maupun laboratorium.
Data klinik tersebut adalah:
1.Endometriosis sangat jarang timbul sebelum menarche.
2.Menopause, baik alami maupun pembedahan, biasanya menyebab-kan kesembuhan.
3.Sangat jarang sekali terjadi kasus endometriosis baru setelah menopause kecuali ada
pemberian estrogen eksogen.
Data laboratorium menunjukkan bahwa jaringan endometriosis pada umumnya
mengandung resptor estrogen, progesteron, dan androgen. Pada percobaan yang
dilakukan pada tikus dan kelinci, estrogen merangsang pertumbuhan jaringan
endometriosis, androgen menyebabkan atropi, sedangkan pengaruh progesteron
kontroversial, namun progesteron sendiri mungkin merangsang pertumbuhan
endometriosis, namun progesteron sintetik yang umumnya mempunyai efek androgen
tampaknya menghambat pertumbuhan endometriosis 3.
Atas dasar tersebut diatas, prinsip pertama pengobatan hormonal endometriosis adalah
menciptakan lingkungan hormon rendah estrogen dan asiklik Kadar estrogen yang
rendah menyebabkan atropi jaringan endometriosis. Keadaan yang siklik mencegah
terjadinya haid, yang berarti tidak terjadi pelepasan jaringan endometrium yang normal
maupun jaringan endometriosis 3.
Prinsip kedua adalah menciptakan lingkungan hormon tinggi androgen atau tinggi
progesteron (progesteron sintetik) yang secara langsung menyebabkan atropi pada
jaringan endometriosis 3.
b. Pengobatan estrogen
Dengan pemberian estrogen dosis besar terus menerus akan menekan ovulasi
sehingga daerah endometrium menjadi lunak, timbul hiperplasi dalam sarang
endometriosis dan akhirnya jaringan endometriosis terlepas. Pada penelitian terdahulu
dilaporkan bahwa pengobatan ini memberi hasil yang baik terhadap gejala
endometriosis, namun setelah pemberian jangka lama efek yang timbul tidak sebaik
yang diduga 3.
Laporan lain menyatakan terjadinya hiperplasi adenomatus dan kistik, serta perdarahan
yang berakibat kematian. Beberapa efek samping lain yang serius adalah edema
perifer, nausea, mastodinia, perdarahan lewat vagina yang hebat, tromboflebitis,
sehingga pengobatan endometriosis dengan cara ini tidak disukai lagi 3,11.
c. Pengobatan progesteron.
Progesteron atau progestin adalah nama umum semua senyawa progesteron sintetik.
Progesteron dapat dikelompokkan menjadi 3 golongan, yaitu : (i) Pregnan; (ii) Estran;
(iii) Gonan