Form Pengembalian Barang Inventaris

Departemen : ……………………………. No. Form : ………………………………

Unit : ……………………………. No. Otorisasi : ………………………………
Lokasi : ……………………………. Tgl. Otorisasi : ………………………………
Tgl. Pengajuan : ……………………………. Otorisator : ………………………………
Jenis Inventaris : Medis Non Medis

No Taksiran
No. Kode Nama Inventaris & merk Jumlah Lokasi Kondisi
. Nilai Jual
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Alasan Pengembalian (Unit Unit Yang Mengembalikan)

1.
2.
3.
4.
5.
Hasil Pemeriksaan Unit Pemeliharaan
1.
2.
3.
4.
5.
Unit Yang Mengembalikan
Diketahui Oleh Paciran, Diketahui Oleh Paciran,

(……………………………………) (…………………………………….)
Mgr. K. Unit / K. Ruangan
Diketahui Oleh Paciran, Diketahui Oleh Paciran,

(……………………………………) (…………………………………….)
Mgr. Pemeliharaan Bagian Inventaris
Asli : Unit Keuangan
Lembar kedua : Unit Pemeliharaan
Lembar ketiga : Arsip Unit yg dilakukan recall alat