Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang GRESIK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0204B0030622P000037

*0204B0030622P000037*
FKTP : Klinik Muhammadiyah Parengan (0204B003)
Kabupaten / Kota :
KAB. LAMONGAN (0204)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : MADURAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DZARATUL SITI NIKMATUN Umur : 52 Tahun : 04 Desember 1969

No. Kartu BPJS : 0000103722456 Status : 3 Utama/Tanggunan P (L / P)

Diagnosa : Dental caries, unspecified (K02.9) Catatan :

Pelayanan : Protesa Gigi

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

10 Juni 2022

dr. Arif Cholifaurrohman

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07 September 2022