Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang SUKABUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100902020523Y001449

*100902020523Y001449*
FKTP : BENTENG(10090202)
Kabupaten / Kota :
KOTA SUKABUMI(0134)

Kepada Yth. TS Dokter : B20

Di : RSUD R. SAMSUDIN SH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BAYU ABDULAH Umur : 22 Tahun : 19-Jun-2000

No. Kartu BPJS : 0000502959565 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : B20
Catatan : Riwayat B20 di RSUD R. SAMSUDIN SH, pasien lanjutan
rsud syamsudin sh
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 May 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 30-May-2023

Jadwal Praktek :
dr.EMMY KURNIASIH TEDJO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Aug-2023