LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

BULAN JULI – AGUSTUS 2022

RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG
TAHUN 2022

SINGKAWANG, 2022
I. PENDAHULUAN
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan
pelanggan berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan
jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau
hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu
menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif (Wiyono, 1999).
Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu
mengandung pengertian yang luas, sebagai contoh : Juran menyebutkan bahwa
mutu produk adalah kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan
dan kepuasan pelanggan; Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to
requirement, yaitu sesuai dengan yang disyaratkan atau distandarkan; Deming
mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian dengan kebutuhan pasar;
Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya; Garvin
dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang
berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta
lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen.
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu
memiliki dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu
menggambarkan sesuatu yang penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai
bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan yang lebih baik kepada
masyarakat.
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur.
Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada
indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes.
Selanjutnya Indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria. Penetapan indikator
mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat mengevaluasi kualitas
pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat
mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar
melakukan upaya-upaya untuk meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar
yang diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur,
proses, dan outcome dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut.
 Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah
sakit tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat
untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung Pengambilan
keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. 
II. CAPAIAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RUMAH SAKIT

No Indikator Standar
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85%
2 Kepatuhan Pemasangan Pagar Pengaman Dan 100%
Stiker Kuning Pada Pasien Risiko Jatuh (Lansia)
3 Kepatuhan DPJP Untuk Menandatangani Stempel 100%
Konfirmasi TBAK (Tulis Baca, Konfirmasi)
4 Angka Kejadian obat High alert tanpa Label 100%
5 Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi Sebelum 100%
Pasien Dilakukan Operasi (Site Marking)
6 Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien 100%
7 Penurunan Angka Kejadian Phlebitis 1,5 %
8 Ketepatan Waktu Pemberian Upah Karyawan > 80 %
9 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Pasien > 80 %
Hipertensi Pada Lansia
10 Kegiatan Failure Mode and effect Analysis (FMEA) -
dilaksanakan dan ditindaklanjuti
 Kepatuhan Kebersihan Tangan
105%

100%

95%

90%

85%

80%

75%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISIS
Berdasarkan data diatas, kejadian Kepatuhan Kebersihan Tangan di Rumah Sakit TK.IV
12.07.01 Singkawang pada bulan Juli (100%), bulan Agustus (100%) dan September
(100%). Dalam hal ini Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang menetapkan standar
target >85% untuk kejadian Kepatuhan Kebersihan Tangan dalam Kepatuhan Kebersihan
Tangan guna meningkatkan pelayanan di rumah sakit

Tindak Lanjut :
1. Mempertahankan pencapaian target pelaksanaan > 85%.
2. Monitoring dan evaluasi pelaporan per bulan.
3. Melakukan implementasi sesuai dengan SOP Rumah Sakit.
 Angka Kejadian Phlebitis

2%

1%

0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISIS
Pencapaian selama triwulan (juli-september) mendekati standar dan sudah sesuai
standar pada bulan Agustus dan September. Pada bulan Juli belum mencapai standar
dikarenakan masih ada nya angka kejadian phlebitis di rawat inap.

Tindak Lanjut :
Dilakukan PDSA pada bulan Oktober
Problem Pada bulan juli angka kejadian phlebitis tidak sesuai standar.
Step Monitoring dan evaluasi setiap bulan untuk menurunkan angka kejadian
phlebitis
Plan Menurunkan angka kejadian phlebitis
DO 1. Melakukan kepatuhan cuci tangan
2. Melakukan tindakan aseptik jika berhubungan dengan tindakan
invasif
Check Monitoring pelaksanaan kegiatan
Action Melakukan evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya.
 RISIKO JATUH LANSIA
100% 100%
100%
81%
90% 76%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISIS
Pencapaian selama triwulan (juli-september) mendekati standar dan sudah sesuai
standar pada bulan September. Pada bulan Juli dan Agustus belum mencapai standar
dikarenakan belum semua pasien yang berisiko jatuh dilakukan pemasangan pagar
pengaman pada bed pasien dan stiker kuning risiko jatuh. Hal ini sesuai dengan masih
adanya kejadian pasien lansia yang tidak di pasang stiker kuning.

Tindak Lanjut :
Dilakukan PDSA pada bulan Oktober
Problem Pada bulan juli dan agustus angka kepatuhan upaya pencegahan
risiko pasien jatuh tidak mencapai standar.
Step Monitoring dan evaluasi setiap bulan untuk meningkatkan dan
mepertahankan Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
pada Lansia
Plan Meningkatkan kepatuhan upaya pencegahan pasien risiko jatuh pada
lansia dengan meningkatkan pelaksanaan upaya pencegahan pasien
risiko jatuh.
Setiap unit yang bersangkutan berencana :
1) Melakukan asesmen ulang risiko pasien jatuh.
2) Mengingatkan petugas agar lebih teliti saat asessmen pasien
 Unit yang bersangkutan berharap tindakan:
Tidak ada kejadian pasien jatuh dan tidak ada pasien lansia yang tidak
menggunakan pagar pengaman dan stiker kuning.

DO 1. Meningkatkan monitoring pencegahan pasien risiko jatuh oleh Kepala

Ruangan.
2. Memberikan reinforcemen positif kepada petugas dan ruangan yang
berhasil menikkan kepatuhan pencegahan risiko jatuh.

Check Pada bulan berikutnya angka kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh
pada pasien lansia sudah mencapai target

Action Kepatuhan Pencegahan Pasien Risiko Jatuh pada Pasien Lansia

mencapai 100%
Rencana Lanjutan :
Evaluasi pencapaian target dapat dipenuhi pada triwulan berikutnya.
 TBAK
100% 100% 100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISA DATA
Berdasarkan data diatas, tingkat kepatuhan DPJP untuk menandatangani stempel
konfirmasi TBAK di Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang pada bulan Juli (100%),
bulan Agustus (100%) dan September (100%). Dalam hal ini Rumah Sakit TK.IV 12.07.01
Singkawang menetapkan standar target 100% untuk kepatuhan DPJP untuk
menandatangani stempel konfirmasi TBAK guna meniadakan terjadinya kejadian salah
komunikasi.

Tindak Lanjut :
1. Mempertahankan pencapaian target pelaksanaan 100%.
2. Monitoring dan evaluasi pelaporan per bulan.
3. Melakukan implementasi sesuai dengan SOP Rumah Sakit.
 Angka Kejadian Obat High Alert
Tanpa Label
100% 100% 100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISA DATA
Berdasarkan data diatas, angka kejadian obat high alert tanpa label di Rumah Sakit TK.IV
12.07.01 Singkawang pada bulan Juli (100%), bulan Agustus (100%) dan September
(100%). Dalam hal ini Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang menetapkan standar
target 100% untuk angka kejadian obat high alert tanpa label guna meniadakan terjadinya
kejadian salah obat.

Tindak Lanjut :
1. Mempertahankan pencapaian target pelaksanaan 100%.
2. Monitoring dan evaluasi pelaporan per bulan.
3. Melakukan implementasi sesuai dengan SOP Rumah Sakit.
 PENANDAAN LOKASI OPERASI
100% 100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 0%
0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISA DATA
Berdasarkan data diatas, Kepatuhan Penandaan Lokasi operasi di Rumah Sakit TK.IV
12.07.01 Singkawang pada bulan Juli (100%), bulan Agustus (100%) dan September
(0%). Dalam hal ini Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang menetapkan standar target
100% untuk Kepatuhan Penandaan Lokasi operasi guna meniadakan terjadinya kejadian
salah pasien, salah lokasi dan salah tindakan operasi. Untuk bulan September 0%
dikarenakan tidak adanya pelaksanaan tindakan operasi.

Tindak Lanjut :
1. Mempertahankan pencapaian target pelaksanaan 100%.
2. Monitoring dan evaluasi pelaporan per bulan.
3. Melakukan Penandaan lokasi operasi sesuai dengan SOP Rumah Sakit.
 UPAH KARYAWAN
80%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 0% 0% 0%
0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISIS
Pencapaian selama triwulan (juli-september) tidak ada yang mencapai standar.

Tindak Lanjut :
Dilakukan PDSA pada bulan Oktober
Problem Pemberian upah karyawan tidak tepat waktu
Step Monitoring dan evaluasi setiap bulan
Plan Meningkatkan kecepatan waktu pemberian upah karyawan
DO Memperbaiki kecepatan kecepatan waktu pelaporan data keuangan
oleh bagian keuangan
Check Monitoring pelaksanaan kegiatan
Action Melakukan evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya.
 KEPATUHAN PEMASANGAN
GELANG IDENTIFIKASI PASIEN
100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISA DATA
Berdasarkan data diatas, tingkat kepatuhan petugas melakukan pemasangan gelang
identifikasi pasien di Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang pada bulan Juli (100%),
bulan Agustus (100%) dan September (100%). Dalam hal ini Rumah Sakit TK.IV 12.07.01
Singkawang menetapkan standar target 100% untuk kepatuhan petugas dalam
melaksanakan pemasangan gelang identifikasi pasien guna meniadakan terjadinya
kejadian salah pasien.

Tindak Lanjut :
1. Mempertahankan pencapaian target pelaksanaan 100%.
2. Monitoring dan evaluasi pelaporan per bulan.
3. Melakukan identifikasi pasien sesuai dengan SOP Rumah Sakit.
 Formulir Evaluasi Kepatuhan Terhadap CLINICAL
PATHWAY Hipertensi Bulan : Juli - September
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISIS
Berdasarkan data diatas, kejadian Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Hipertensi di
Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang pada bulan Juli – September sudah mencapai
standar. Dalam hal ini Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang menetapkan standar
target >80% untuk kejadian Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Hipertensi guna
meningkatkan pelayanan mutu terhadap alur klinis di rumah sakit

Tindak Lanjut :
1. Mempertahankan pencapaian target pelaksanaan > 80%.
2. Monitoring dan evaluasi pelaporan per bulan.
3. Melakukan implementasi sesuai dengan SOP Rumah Sakit.
KEGIATAN FMEA

NIHIL
 LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT BULAN JULI-
SEPTEMBER 2022

Singkawang, 31 Oktober 2022

Mengetahui
Dandenkesyah 12.04.01 Sintang Kepala Rumah Sakit TK.IV 12.07.01
Singkawang

Sudarmanto, S.Ft. Physio dr. Djoko Supriyandono, M.Ked.,Klin,Sp.B

Letnan Kolonel Ckm NRP.11980033500175 Kapten Ckm NRP. 11090000160980