LAPORAN PDSA ICRA

HAI’s
1 TAHUN
(JANUARI-DESEMBER)

TAHUN ANGGARAN
2020

KOMITE PPI
RUMAH SAKIT DUSTIRA
LAPORAN PDSA
DEKUBITUS
DALAM 1 TAHUN
(JANUARI-DESEMBER)

TAHUN ANGGARAN
2020

KOMITE PPI
RUMAH SAKIT DUSTIRA
 ANGKA KEJADIAN INFEKSI DEKUBITUS DALAM 1 TAHUN
TAHUN 2020
RUMAH SAKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA

0
1,6

1,4

1,2

0,8
Rerata 0,15%
0,6

0,4

0,2

Januari 2020 Februari 2020 Maret 2020 Apr-20 Mei 2020 Juni 2020 Juli 2020 Agustus 2020 Sep-20 Oktober 2020 Nov-20 Desember 2020
Capaian 0,09 0 0 0 0 0 0 0,1 0 0 00
Target % 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

Capaian Target %
3. INFEKSI DEKUBITUS
• Saat ini angka Dekubitus di Rumah Sakit Dustira dalam 1 tahun 2020
mencapai 0,015 %, berarti menunjukan angka di bawah Standar
(Kemkes : ≤ 2 % & CDC : ≤ 1,9 % ) pada 1
tahun ini tidak terdapat angka
kenaikan infeksi yang signifikan akibat dekubitus
 RCA Infeksi DEKUBITUS
METODE

FAKTOR STAFF
T
- masih Jarangnya dilakukan skala e
MAN r
Norton pada pasien
- Masih Kurangnya memahami J
- Sebagian perawat belum melakukan tentang skala Norton a
identifikasi keadaan pasien d
- Sebagian perawat Sudah dilakukan i
menyeka dan merubah posisi oleh
perawat
D
e
k
u
- melakukan penggantian
b
sprei I
- Belum terpasang skala t
Norton di dinding u
s
Faktor
Lingkungan
Faktor Fasilitas
 TIDAK LANJUT BERDASAR PDSA
DEKUBITUS
• P (PLAN)
• Menurunkan Insiden Rate angka decubitus mencapai ≤ 1,5 %
• Dalam kurun waktu 2 minggu perawat di rumah sakit dustira melakukan
perawatan pasien dengan tirah baring sesuai standar prosedur oprasional.
Langkah tindakan :
• Koorndinasi dengan Rawat inap terkait pembuatan skala norton
• Resosialisasi terkait SPO dekubitus
• D (DO)
• Melakukan pengamatan kepada perawat terhadap apakah sudah benar-
benar
melakukan tindakan sesuai dengan SOP atau tidak
• Setelah diamati ternyata fasilitas belum ada skala norton
• Sebagian perawat belum melakukan identifikasi keadaan pasien
• Sebagian perawat sudah dilakukan menyeka dan merubah posisi oleh perawat
 PDSA DEKUBITUS
• S (STUDY)
• Setelah diamati selama 2 minggu di dapat 1 dari 10 perawat belum
melakukan
melakukan identifikasi keadaan pasien
• Sudah dilakukan menyeka dan merubah posisi oleh perawat
• Ipcln masih belum memonitor perawat pada saat melakukan tindakan

perawatan dengan pasien tirah baring

 PDSA DEKUBITUS
• A (ACTION)
• Yang dapat disimpulkan dari masalah ini adalah masih belum
tersedianya skala Norton di
ruangan namun dan Sebagian perawat
belum melakukan identifikasi keadaan pasien, namu sudah
dilakukan menyeka dan merubah posisi

• Tindak Lanjut
Membuat skala Norton
Mensosialisasikan ulang kepada perawat terkait SPO dekubitus
LAPORAN PDSA
PHELEBITIS
DALAM 1 TAHUN
(JANUARI-DESEMBER)
TAHUN 2020

KOMITE PPI
RUMAH SAKIT DUSTIRA
 ANGKA KEJADIAN INFEKSI PHELEBITIS DALAM 1
TAHUN
TAHUN 2020
RUMAH SAKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
0
1,6

1,4

1,2

Rerata 0,027 %
0,8

0,6

0,4

0,2

Januari 2020 Februari 2020 Maret 2020 Apr-20 Mei 2020 Juni 2020 Juli 2020 Agustus 2020 Sep-20 Oktober 2020 Nov-20 Desember 2020
Capaian 0,08 0,05 0,06 0 0 0 0,07 0 0 0,07 00
Target % 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

Capaian Target %
3. INFEKSI PHELEBITIS
• Saat ini angka Phelebitis di RS Dustira dalam 1 tahun tahun 2020
mencapai 0,0275 %, berarti menunjukan angka di bawah Standar
(Kemkes : ≤ 2 % & CDC : ≤ 1,9 % ) , Beberapa kemungkinan yang
melatar
belakangi masih terdapat angka Dekubitus tersebut, antara lain :
 RCA Infeksi Phelebitis
Faktor manajemen

MAN FAKTOR STAFF

- SPO pencegahan
IADP/Phlebitis belum T
- Kepatuhan HH belum tersosialisasi e
• melakukan tindakan belum sesuai memenuhi standar >85% - Pelaksanaan Bundle Phelebitis r
dengan SPO pemasangan infus dan - IV cathter yang kotor tidak belum konsisten J
memberi injeksi segera di ganti - Formulir bundle belum a
terdokumentasi di rekam medik d
• Kepatuhan melaksanakan hand - Belum dilakukan pemantauan
hygene lima momen cuci tangan implementasi IAD i
• persiapan peralatan tidak aseptik
• tidak mengenal tanda-tanda phelibitis •
tidak memahami lokasi tempat P
pemasangan infus L
E
- Geriatri
b
- Ketersediaan Cairan I
- Neonatus dan BBLR
antiseptik berbahan
- Kondisi kritis
clorexidin 2% di ruangan T
- Imunokompromais I
sebagian belum memadai
Faktor Pasien - Ada infeksi kronis
Faktor Fasilitas s
 TINDAK LANJUT PDSA PHLEBITIS
• P (PLAN)
• Menurunkan Insiden Rate angka Plebitis mencapai ≤ 1,5 %
• Dalam kurun waktu 2 minggu perawat di rumah sakit dustira melakukan
ceklis dan prosedur dengan melakukan kebersihan tangan pada saat
melakukan tindakan pemasangan infus yang sudah di tetapkan 85 %.
Langkah tindakan :
• Koodinasi dengan farmasi terkait sarana dan prasarana seperti cairan
handrub dan handwash clorhexidin 2 %
• Membuat form ceklis dan prosedur pemasangan infus
• Resosialisasi SPO
• D (DO)
• Melakukan pengamatan kepada perawat terhadap apakah sudah benar-benar
melakukan tindakan sesuai dengan SOP atau tidak
• Setelah diamati ternyata fasilitas handrub alkohol 70% namun untuk yang clorhexidin
2% di ruangan belum tersedia dengan merata
• Masih terdapat Perawat yang belum patuh dalam melakukan kebersihan tangan
pada saat melakukan tindakan pemasangan infus
 PDSA PHLEBITIS
• S (STUDY)
• Setelah diamati selama 2 minggu di dapat 1 dari 10 perawat belum melakukan tindakan sesuai
dengan prosedur
• Sehingga tingkat kebersihan tangan perawat hanya mencapai 81,8 % belum mencapai target
• Ipcln tidak memonitor perawat pada saat melakukan pemasangan infus

• A (ACTION)
Yang dapat disimpulkan dari masalah ini adalah pelaksanaan belum sesuai dengan standar yang telah di
tetapkan. Perawat belum patuh dalam melakukan kebersihan tangan
• Tindak lanjut :
Lakukan untuk siklus ke-5
Mensosialisasikan ulang kepada perawat mengenai pengisian bundle Plebitis dan prosedur
pemasangan infus , pada saat melakukan tindakan melakukan kebersihan tangan
Untuk ipcln ruangan melakukan monitoring kepatuhan kebersihan tangan kepada perawat pada
saat melakukan tindakan
 PDSA ISK
DALAM 1 TAHUN
(JANUARI–
DESEMBER)
TAHUN ANGGARAN
2020

KOMITE PPI
RUMAH SAKIT DUSTIRA
 ANGKA KEJADIAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
DALAM 1 TAHUN 2020
RUMAH SAKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
0
Februari Oktober
Januari 2020
Maret 2020 Apr-20 Mei 2020 Juni 2020 Juli 2020 Agustus 2020 Sep-20 Nov-20
2020 2020

Chart Title
2,5

Rerata 0,58 %
2

1,5

0,5

Desember
2020
Capaian 2,25 0 0,32 0,79 0 1,02 0 1,32 0 0,48 0 0,82
Target % 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

Capaian Target %
3. INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
• Saat ini angka ISK di Rumah Sakit Dustira dalam 1 Tahun 2020 mencapai

0,58 %, berarti menunjukan angka di bawah Standar (Kemkes : ≤ 2 % &

CDC : ≤ 1,9 % ) Beberapa kemungkinan yang melatar belakangi masih

terdapat angka ISK tersebut, antara lain :
 RCA Infeksi SALURAN KEMIH
METODE

MAN FAKTOR STAFF

- SPO pencegahan ISK belum
tersosialisasi
- Pelaksanaan Bundle ISK belum
konsisten terutama
- Kepatuhan HH belum - Formulir bundle ISK belum T
• Tidak melakukan sesuai dengan SPO memenuhi standar >85% terdokumentasikan di rekam e
pemasangan kateter urine - Belum dilakukan pemantauan medis r
• Kepatuhan melaksanakan hand hygene lima implementasi ISK J
momen cuci tangan a
• persiapan peralatan tidak aseptik d
i

I
- Geriatri - Ketersediaan Cairan
- Neonatus dan BBLR
S
antiseptik berbahan K
- Kondisi kritis clorexidin 2% di ruangan
- Imunokomromais sebagian belum memadai
Faktor pasien - Ada infeksi kronis

Faktor Fasilitas
 TIDAK LANJUT PDSA ISK
• P (PLAN)
• Menurunkan Insiden Rate angka ISK mencapai ≤ 1,5 %
• Dalam kurun waktu 2 minggu perawat di rumah sakit dustira melakukan ceklis dan prosedur dengan melakukan
kebersihan tangan pada saat melakukan tindakan pemasangan infus yang sudah di tetapkan 85 %.
Langkah tindakan :
• Koodinasi dengan farmasi terkait sarana dan prasarana seperti cairan handrub dan handwash clorhexidin 2 %
• Membuat form ceklis dan prosedur pemasangan Kateter Urine
• Resosialisasi SPO
• D (DO)
• Melakukan pengamatan kepada perawat terhadap apakah sudah benar-benar
melakukan tindakan sesuai dengan SOP atau tidak
• Setelah diamati ternyata fasilitas handrub alkohol 70% namun untuk yang clorhexidin
2% di ruangan belum tersedia dengan merata
• Pada saat tindakan pemasangan kateter Perawat belum patuh dalam melakukan
kebersihan tangan
 • S (STUDY)
PDSA
• Setelah diamati selama 2 minggu di dapat 2 dari 10 perawat belum melakukan tindakan sesuai dengan prosedur
ISK
• Sehingga tingkat kebersihan tangan perawat hanya mencapai 82,8 % belum mencapai target, namun ada peningkatan
di banding TW III
• Ipcln tidak memonitor perawat pada saat melakukan pemasangan kateter Urine

• A (ACTION)
Yang dapat disimpulkan dari masalah ini adalah pelaksanaan masih belum sesuai dengan standar yang telah di tetapkan.
Masih terdapat Perawat yang belum patuh dalam melakukan kebersihan tangan
• Tindak lanjut :
Lakukan untuk siklus ke- 5
Mensosialisasikan ulang kepada perawat mengenai pengisian bundle ISK dan prosedur pemasangan Kateter urine sesuai
SPO, pada saat melakukan tindakan melakukan kebersihan tangan
Untuk ipcln ruangan melakukan monitoring kepatuhan kebersihan tangan kepada perawat pada saat melakukan
tindakan
Cimahi, Januari 2021

Kepala Rumah Sakit Dustira

dr. Alfathah Bania Lubis, Sp.An., M.M.R.S

Kolonel Ckm NRP 32076