FORMULIR A

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ..........................................................................
Nama Badan Usaha/Perusahaan : ...............................................................
Alamat Perusahaan : .........................................................................
Alamat Rumah : ………………………………………………………………..
Nomor Telepon / HP : ………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya dan anggota keluarga saya dengan rincian sebagai
berikut :

NO NIK NAMA STATUS

(P/I/S/A/T)

Bersedia menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional – Kartu Indonesia Sehat (JKN-
KIS) sebagai segmen penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Kota Semarang ( PBI
APBD II ) bersedia mendapat pelayanan di Fasillitas Kesehatan Milik Pemerintah
(Puskesmas) Kota Semarang dan Rumah Sakit dengan hak kelas 3 (tiga) terhitung mulai
tanggal………………………….
Atas kepesertaan saya ini, maka saya bersedia mengikuti segala ketentuan yang
berlaku sebagai penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Kota Semarang ( PBI
APBD II ).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Semarang, ……………

Meterai Rp
10.000,-

(…………………………………….. )

Dokumen Ini milik Pendaftaran UHC Online tidak diperjual belikan dapat
diunduh melalui Link yang sudah tersedia