Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT MATA LAMPUNG EYE CENTER

JL. Sultan Agung Komplek Ruko Sentra Niaga No. 13-15


Lampung Eye Center
Way Halim Permai - Bandar Lampung

Formulir Laporan Tumpahan Bahan Beracun Berbahaya (B3)


Rumah Sakit Mata LEC

RAHASIA, TIDAK BOLEH DI COPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

1. DATA PELAPOR

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Bagian/Unit :

2. RINCIAN KEJADIAN

Tanggal : Jam :

Lokasi Kejadian :

Jenis Tumpahan :

Apakah Tumpahan Mengenai Seseorang

Ya Tidak

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf

Tanggal Lapor Tanggal Terima

Anda mungkin juga menyukai