Bima, 07 November 2022

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Bima
Perihal : Permohonan diangkat di-
menjadi Pegawai Pemerintah Tempat
dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Kabupaten Bima
Tahun 2022

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Terampil - Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : RT.002/RW.001 Desa Kec. Woha Kab. Bima
Nomor Telepon/HP : 000000000000

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya saya

dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Kabupaten Bima Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya lampirkan

dokumen sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
7. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah;
8. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
9. Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara
terus-menerus yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas
layanan kesehatan instansi pemerintah;**
10.Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas
layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja
saat ini;**

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga

Bupati dapat mengabulkannya.

Pemohon,

Mulyati Susanti, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Tente, 20 September 1992
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : RT.002/RW.001 Desa Tente Kec. Woha Kab.
Bimadnfdsmnfbdmfdfdfdffdf
Nomor Telepon/HP : 085205714545

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat, tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota.
Kepolisian Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai BUMN/BUMD;
3. Tida
4. k berkedudukan. sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota kepolisian
Negara RI;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bima.

Bima, 07 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Mulyati Susanti, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mulyati Susanti, A.Md.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Tente, 20 September 1992
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan Desa Tente - Puskesmas Woha
Alamat : Dusun Anggrek, RT.002/RW.001 Desa Tente Kec.
Woha Kab. Bima

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diangkat menjadi Pegawai

Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Kabupaten Bima Tahun 2022, maka saya :
1. Bersedia mengabdi pada Instansi. Pemerintah Kabupaten Bima dan tidak
mengajukan pindah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) Tahun sejak TMT PPPK;
2. Apabila di kemudian hari saya tetap mengajukan pindah dengan alasan
apapun, maka saya dianggap mengundurkan diri dari PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di

kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Bima

Yang Membuat Pernyataan,

Mulyati Susanti, A.Md.Keb