Reviewed 20221006 - SERAH TERIMA PASIEN - Ganti Form

Nama :
Jenis Kelamin : L/P

UPT PUSKESMAS MAYANG No. Rekam Medis :
Tgl. Lahir :
Jl. Pahlawan No. 32 Mayang Telp.
NIK :
0331-591918
ALERGI
Mohon diisi atau ditempelkan label jika ada
KOMUNIKASI ANTAR UNIT PELAYANAN

Diisi oleh keperawatan / kebidanan
Tanggal ………. Jam …….... Dari Unit : UGD Ke Unit : ZAAL
Kondisi Pasien
Kesadaran / orientasi ..........................................................................................................
Tekanan Darah............. Nadi................ Pernafasan............... Suhu .....................
SpO2 ........................... Menggunakan O2 □ Tidak □ Ya …………………....................lpm
Cairan dan
Dosis / Rate Diberikan Sejak Akses
Medikasi
IV
NGT
Akses Lainnya ……..
Urine □ Continent □ Incontinent □ Foley Cath Prod/jam……..ml

Lain-lain ………………………………………………………………………………………….
Disabilitas ………………………………… Resiko Jatuh Tidak Ada / Ringan / Tinggi
Diagnosis
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Yang Perlu Ditindak Lanjuti

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Keperawatan Keperawatan
yang memindahkan, penerima pindahan
(…………………………) (…………………………)
Nama :
Jenis Kelamin : L/P
UPT PUSKESMAS MAYANG No. Rekam Medis :
Tgl. Lahir :
Jl. Pahlawan No. 32 Mayang Telp.
NIK :
0331-591918
ALERGI
Mohon diisi atau ditempelkan label jika ada
KOMUNIKASI ANTAR UNIT PELAYANAN

Diisi oleh keperawatan / kebidanan
Tanggal ………. Jam …….... Dari Unit : UGD Ke Unit : ZAAL
Kondisi Pasien
Kesadaran / orientasi ..........................................................................................................
Tekanan Darah............. Nadi................ Pernafasan............... Suhu .....................
SpO2 ........................... Menggunakan O2 □ Tidak □ Ya …………………....................lpm
Cairan dan
Dosis / Rate Diberikan Sejak Akses
Medikasi
IV
NGT
Akses Lainnya ……..
Urine □ Continent □ Incontinent □ Foley Cath Prod/jam……..ml

Lain-lain ………………………………………………………………………………………….
Disabilitas ………………………………… Resiko Jatuh Tidak Ada / Ringan / Tinggi
Diagnosis
/……………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………
Yang Perlu Ditindak Lanjuti

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Keperawatan Keperawatan
yang memindahkan, penerima pindahan
(…………………………) (…………………………)

Reviewed 20221006 - SERAH TERIMA PASIEN - Ganti Form

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Reviewed 20221006 - SERAH TERIMA PASIEN - Ganti Form

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama :

Jenis Kelamin : L/P

KOMUNIKASI ANTAR UNIT PELAYANAN

Urine □ Continent □ Incontinent □ Foley Cath Prod/jam……..ml

Yang Perlu Ditindak Lanjuti

KOMUNIKASI ANTAR UNIT PELAYANAN

Urine □ Continent □ Incontinent □ Foley Cath Prod/jam……..ml

Yang Perlu Ditindak Lanjuti

Anda mungkin juga menyukai