PFM/MR/UMU/21

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYANG
Jl. Pahlawan no. 32 Kecamatan Mayang telp. 0331-591918
JEMBER 68182

PENOLAKAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri
saya sendiri/orang tua/ anak/………… kami,
Nama :
Umur :
Alamat :
Alasan :
Setelah mendapat penjelasan dan pemahaman tentang tujuan rujukan terhadap diri saya /
penderita tersebut,maka menyatakan TIDAK SETUJU terhadap pelaksanaan RUJUKAN
tersebut dan bersedia menanggung segala akibat yang merupakan alternatif terbaik untuk
penyembuhan penyakit kami / penderita di atas
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Mayang, .
Petugas jaga Yang menyatakan

………………………. …………………………..

Saksi:
1.
2.
3.