KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Anggota Keluarga :

No Nama Status L/P Umur Pendidikan

dalam
Keluarga

9. Jumlah peghasilan per bulan : Rp.

…………………………………………………………
10. Asuransi kesehatan yang diikuti :
a. BPJS/KIS
b. Asuransi swasta
c. Tidak mengikuti sama sekali

Responden Ngambur, 2017

Petugas Survei

(…………..……………………) (…………………………….)

A. KESEHATAN IBU ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Bila di keluarga anda mempunyai ibu hamil, dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Di fasilitas kesehatan ( Rumah Bidan, Bidan, Klinik, Rumah Sakit)
b. Bukan di fasilitas kesehatan (Dukun, Rumah Sendiri)
2. Siapakah rencana penolong persalinan ?
a. Tenaga Kesehatan (Bidan, Dokter)
b. Bukan Tenaga Kesehatan (Dukun, Sendiri/Keluarga)

Khusus pertanyaan No. 3-13 berlaku untuk 5 tahun terakhir

3. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal
4 kali ?
a. Ya
b. Tidak
4. Pada kehamilan terakhir, ibu menjalani kehamilan normal tanpa gangguan
kehamilan ?
(bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil)
a. Ya
b. Tidak
5. Di keluarga anda, tidak pernah terjadi kematian (pada bayi, balita, ibu hamil dan
ibu melahirkan) ?
a. Ya
b. Tidak
6. Di keluarga anda, bayi yang terlahir selalu dengan Berat Badan Normal (≥ 2500
gram) ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah bayi di keluarga anda diberikan ASI Eksklusif ( 6 bulan hanya diberikan
ASI saja) ? (bagi keluarga yang memiliki bayi diatas 6 bulan)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi campak ? (bagi keluarga yang
memiliki bayi usia > 9 bulan)
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah anak anda (pada usia 18-36 bulan) memperoleh imunisasi lanjutan
(DPT/HB/HiB dan campak lanjutan) ? (bagi keluarga yang memiliki anak usia 18
bulan-59 bulan)
a. Ya
b. Tidak
 11. Apakah anak terakhir anda (6-59 bulan) pada bulan Agustus mendapatkan vitamin
A posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah balita dalam keluarga anda memiliki status gizi yang baik (tidak gizi
buruk/ BGM/gizi kurang) ?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah keluarga anda selalku menggunakan garam ber Iodium ?
a. Ya
b. Tidak
14. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah tertutup
b. Wadah terbuka

B. KESEHATAN LINGKUNGAN
15. Pembuangan kotoran (jamban keluarga) :
Syarat : kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal10 meter, ketersediaan air bersih, gulu banyak (jamban leher
angsa) dan memiliki septi tank.
a. Ada sarana
b. Tidak ada sarana
16. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber dari sumur, PDAM :
a. Ya
b. Tidak
17. Penggunaan kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ya
b. Tidak (termasuk kamar mandi di luar rumah)
18. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Ada (di buatkan sarana pembuangan khusus/SPAL)
b. Tidak ada (tergenang di pekarangan, ke sawah/ kebun, selokan/sungai)
19. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Ada
b. Tidak ada
20. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana
b. Tidak tersedia sarana

C. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

21. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya ?
a. Tenaga kesehatan (dokter dan paramedic)
b. Tradisional (dukun atau alternative) dan diobati sendiri
22. Apakah anggota keluarga anda terbebas dari rokok/tidak merokok ?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah angota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ?
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?
a. Ya
b. Tidak
25. Apakah anggota keluarga anda terbebas dari Minuman keras/ Narkoba ?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
Minimal 1 minggu sekali ?
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari ?
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah anggota keluarga and aminum dengan air yang dimasak terlebih dahulu ?
a. Ya
b. Tidak
29. Apakah anggota keluarga anda biasa Buang Air Besar di jamban ?
a. Ya
b. Tidak
30. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya
b. Tidak
31. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ?
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya
b. Tidak
33. Apakah bahan makana sebelum dimasak dicuci dahulu ?
a. Ya
b. Tidak
34. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktivitas fisik/ olahraga minimal 30 menit
setiap harinya ?
a. Ya
b. Tidak
 35. Apakah sampah yang and abuang sudah di pilah pilih sesuai jenisnya (organic,
anorganic dan sampah lainnya) ?
a. Ya
b. Tidak

D. KESEHATAN REMAJA
36. Apakah remaja dalam keluarga anda terbebas dari merokok (bagi yang memiliki
remaja 12-22 tahun) ?
a. Ya
b. Tidak

37. Apakah remaja dikeluarga anda sudah mendapatkan penyuluhan/ pendidikan

kesehatan oleh petugas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak

38. Apakah remaja putra/putri anda terbebas/ tidak mengalami masalah kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak

39. Bagaimana sikap remaja di keluarga anda bila menghadapi masalah kesehatan ?
a. Sharing (berbicara dengan orangtua/keluarga/teman
b. Diam saja