BAB II

PELAKSANAAN PROGRAM

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

a. Kegiatan Pokok :
1. Penyusunan indikator mutu
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial, dan sasaran keselamatan
pasien.
3. Monitoring kinerja stat dan kinerja unit.
4. Monitoring Mutu
5. Melaksanakan rapat/pertemuan antara kepala instalasi dengan stat /personil
instalasi jangdiag.
6. Melaksanakan rapat dengan komite mutu untuk mengkoordinasikan kegiatan
dalam rangka meningkatkan mutu

b. Rincian kegiatan :
1. Penyusunanindikator mutu.
a). lndentifikasiindikator yang akan ditetapkan
SPM atau stander pelayanan minimal adalah ketentuan tentang jenis dan
mutu pelayanan dasar yang merupakan dasar yang merupakan urusan
Wajib daerah yang berhak diperoleh setiap waraga secara minimal,juga
merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimal yang
diberikan oleh badan layanana umum kepada masyarakat.
Dalam Penyusunan lndikator Mutu unit kerja mengacu dari SPM yang
mengacu pada Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal. Dengan SPM diharapkan akan menjamin akses dan mutu
pelayanan dasar kepada masyarakat secara merata dan terjangkau. Untuk
pelaporan SPM ini dilakukan secara rutin dan dilanjutkan ke RS dan
kepada Komite mutu Rumah Sakit
Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan di Sub lnstalasi Laboratorium
ada
1. PemberiPelayanan patologi Klinik.
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Laboratorium Patologi Klinik.
3. Waktu tunggu hasilpelayanan Laboratorium.
4. Tidak adanya kejadian tertukar spesimen pemeriksaan Laboratorium.
5. Kemampuan memeriksa HIV-AIDS.
6. Kemampuan memeriksa mikroskopis Tuberkulosis paru.
7. Pelaksanaan ekspertisihasilpemeriksaanlaboratorium.
8. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasilpemeriksaanlaboratorium.
9. Kesesuaian hasilpemeriksaan baku mutu eksternal.
10. Kepuasan pelanggan.

b) Melakukan pencatatan dan pengumpulan data, dan laporan ke Komite Mutu

Rumah Sakit
c) Pelaksanaan pengumpulan data d). Analisa data indikator
d) Penyusunan laporan mutu ke Komite Mutu
e) Pertemuan berkala dengan komite PMKP untuk membahas hasil
penilaian indikator
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial, dan sasaran keselamatan
pasien.

a.lndikator Mutu Kunci

lndikator Mutu Area Klinis
lndikator mutu area klinis mengacu pada indikator mutu 11 area klinis
Rumah sakit yang dilakukan diinstaljangdiag, meliputi:
Pelayanan aboratorium :waktu tunggu hasil pelayanan pemeriksaan darah
rutin s 120 menit.

b. lnsiden Keselamatan Pasien

Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dibudayakan
dengan menekankan untuk tidak takut melaporkan untuk dicari what & why
nya bukan whonya (perbaikan sistem untuk mencegah tidak terjadinya
insiden keselamatan pasien).
lnsiden keselamatan pasien yang perlu dilakukan pencatatan dan
pelaporan terdiridari: kejadian sentinel, KTD, KNC, KPC.

c. lnsiden Kecelakaan Kerja

Untuk meningkatkan perhatian,kesejahteraan, keselamatan dan keamanan
petugas/staff dalam bekerja maka dilakukan pencatatan dan pelaporan
insiden kecelakaan kerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan tim
K3.

3. Monitoring kinerja staf dan kinerja unit.

a. Peni aian kinerja staf.
Adalah penilaian kinerja /Performance Appraisar dari masing-masing staf
sesuai profesi pada saat bertugas, di akukan oleh atasannya atau pejabat
yang berwenang dengan menggunakan Pedoman Penilaian Kinerja.
Peniaian kinerja staf non klinis disesuaikan dengan uraian tugas dan hasil
kerja yang telah ditetapkan.
Stat nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan
tanggung jawabnya .

b. Penilaian kinerja unit.

Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilihat dari: Respon time pelayanan
instaljangdiag.

4. Pendidikan dan pelatihan Sumber daya manusia

• Melaksanakan pelatihan bagitenaga analis laboratorium
• Membuat dan mengajukan pelatihan/ Seminar

5. Melaksanakan rapat/pertemuan antara kepala lnstalasi dengan staf/ personil

ruangan instaljangdiag.

6. Melaksanakan rapat dengan komite mutu untuk mengkoordinasikan

kegiatan
 7. Melaksanakan pertemuan/rapat mutu secara priodik (bulanan) untuk
membahas rencana kerja program Peningkatan Mutu

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah dengan
menggunakan PDSA yaitu:
a. Setiap kegiatan dibuatkan plan(rencana) :
1) Membuat formulir pencatatan dan pelaporan indikator mutu
2) Mengadakan Rapat dan sosialisasi indikator mutu rumah sakit
kepada seluruh unit kerja
b. Kemudian pelaksanaan kegiatan (do),
1) Melaksanakan pengumpulan dan pelaporan data ke indikator mutu
2) Melaksanakan rapat/pertemuan untuk mengkoordinasikan hasil
analisa data dan upaya perbaikan yang akan dilaksanakan berdasarkan
analisa data based
c. Study :
- Membandingkan hasil penilaian indikator mutu dengan standar
pelayanan yang telah ditetapkan.
d. Melakukan action dengan rencana tindak lanjut dengan rekomendasi hasil
analisis
2. Analisa laporan Melakukan monitoringdan evaluasi kegiatan yang telah
diterapkan pada pasien.
3. Edukasidan pelatihan-pelatihan

VI. Sasaran
Unit laboratorium dapat melakukan standar pelayanan minimal instaljangdiag : 100
%

VII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara bekala, setiap bulan.
Data dikumpulkan melalui masing-masing penanggung jawab pengumpul data di
ruangan kemudian disetorkan ke lnstaljangdiag dan di akukan analisa dan
Rencana Tindak lanjut yang selanjutnya dilaporkan ke Kepala Rumah Sakit
melalui Komite PMKP. Monev dilakukan berkala :
 Harian oleh ruangan
 Bulanan (laporan Ka ruangan dan Ka lnstalasi) Sarana yang dipakaidalam
monev adalah:
- Laporanlangsung ke pengendali mutu dan instalasi secara teratur maupun
insidentil)

VIII. Pencatatan,Pelaporan,dan Evaluasi Kegiatan

Dilakukan melalui penanggung jawab pengumpuldata dan pelaporan setiap
bulan dari penangung jawab ruangan kepada Ka lnstalasi untuk dianal sa dan
pembuatan rencana tindak lanjut oleh tim mutu lntalasi penunjang diagnosa dan
dilanjutkan kepada Karumkit melalui Komite PMKP.