NILAI AKHIR : ………………

NAMA/PARAF PENGUJI : dr. Andri Mulya SpPD

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Nama Mahasiswa : Novi Adri
NPM : 130112190718
Tgl.Ujian : ………………...
Ujian Ke :..............
Paraf : ………………….

1
 STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

A. ANAMNESA

I. KETERANGAN UMUM

Nama : Tn OS Status perkawinan : menikah

Kelamin : Laki laki Agama : Islam
Umur : 54 tahun Bangsa : Indonesia
Alamat : Cisitu Tgl.Masuk RS : 24/12/2021
Tempat asal : Sumedang Tgl. Pemeriksaan : 29/12/2021
Pekerjaan : Penggiling padi

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri dada kanan

III. ANAMNESIS KHUSUS

Sejak 2 jam sebelum masuk RS, pasien mengeluhkan nyeri dada kanan. Nyeri yang
dirasa muncul perlahan dan semakin memberat. Nyeri yang dirasa tajam seperti ditusuk
tusuk. Nyeri dada menjalar hingga samping dada kanan dan dada kiri. namun tidak menjalar
ke lengan atau ke punggung. Nyeri dada memberat ketika pasien batuk dan menghela nafas dan
tidak berkurang jika pasien beristirahat. Pasien mengeluhkan ada batuk kering namun saat hendak
batuk dada terasa sakit. Nyeri yang dirasakan pasien di skala 6 dari 10. Keluhan disertai dengan
sesak napas dan berat saat bernapas. Sesak yang dirasa berkurang saat pasien duduk. Pasien
mengeluh tidak dapat mengubah posisi duduk karena nyeri dada dan sesak yang dirasakan.

Sejak 6 hari SMRS, pasien mengeluhkan demam. Demam yang dirasa naik turun sepanjang
hari disertai menggigil. Demam membaik ketika diberi paracetamol dan kembali setelah tidak
meminumnya. Keluhan pusing berdenyut ada bersamaan dengan demam. Keluhan badan lemas,
nyeri ulu hati, dan penurunan nafsu makan tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan dada
berdebar-debar dan bengkak pada kedua kaki. Keluhan tidak disertai mual, muntah, nyeri atau
rasa terbakar pada tenggorokan. Tidak terdapat keluhan pada BAK, dan BAB.

Lanjutan Anamnesis Khusus :

Sejak 5 tahun yang lalu, pasien memiliki Riwayat penyakit DM tipe 2 namun tidak rutin
minum obat. Pasien tidak memiliki Riwayat batuk lama, batuk berdahak atau batuk berdarah.
Pasien Riwayat merokok 1 bungkus per hari selama 30 tahun. Pasien tidak ada Riwayat kotak
dengan penderita TBC. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, dan
penyakit ginjal. Riwayat asma pada keluarga disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat minum
minuman beralkohol, atau obat-obatan terlarang. Riwayat alergi terhadap obat dan makanan tidak

2
ada.

3
ANAMNESIS UMUM :
A. Keluhan keadaan umum:
Panas badan : ada Udema :-
Kapan mulai timbul : 6 hari SMRS Ikterus :-
Tipe : intermitten Haus :-
Nafsu makan :- Berat Badan :-

B. Keluhan organ dikepala:

Mata :- Telinga :-
Hidung :- Mulut :-
Lidah :- Gigi :-
Gangguan menelan : - Suara :-
Sakit kepala : ada pusing berdenyut

C. Keluhan organ di leher: Pembesaran kelenjar: -

Kaku kuduk :-

D. Keluhan organ di thorax:

Sesak nafas : ada Jantung berdebar: -
Sakit dada : ada Nafas berbunyi : -
Batuk : ada
- kapan : 1 minggu SMRS
-dahak : ada
-darah :-

E. Keluhan organ di perut:

Nyeri - lokalisasi :-
- sifat nyeri :-
- p
enjalaran :-
Nyeri tekan :-
Nyeri berhubungan dengan makanan : -
Nyeri berhubungan dengan b.a.b. :-
Nyeri berhubungan dengan miksi : -
Nyeri berhubungan dengan haid : -
Perasaan tumor di perut :-
Muntah-muntah : muntah (-)
Obstipasi :-

Diarea :- Tenesmi ad anum: -

Perubahan bentuk tinja: - Perubahan air seni: -
Perubahan dalam haid : -

F. Keluhan dari tangan dan kaki :

Keluhan rasa kaku :- Rasa lemah :-
Artrosis :- Paraparese :-
Fraktur :- Jalan :-
Nyeri tekan :- Perasaan kesemutan :-
Luka/bekas luka :-
Udema, pretibial :-
Dorsum pedis: -

G. Keluhan lain-lain :
Keluhan alat motoris :- Keluhan kelenjar limfe : -
Keluhan kelenjar Endorkin :-
1. Haid :-
2. Diabetes Mellitus : ada
3. Tiroid :-

V. ANAMNESIS TAMBAHAN: Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit jantung, darah

tinggi, atau gangguan ginjal.
4
 STATUS PRESEN

I. KESAN UMUM:
a. Keadaan umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis
Gizi : baik Tinggi badan : 160 cm
Lain-lain :- Berat badan : 52 kg
BMI (20.3)

b. Keadaan sirkulasi
Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu : 36 oC
Nadi : 86 x/menit,
- tipe : equal
- isi : cukup
- irama : reguler

c. Keadaan pernafasan: frekuensi : 20 x/menit

Corak pernafasan : thorakoabdominal
Bau nafas (foetor): -

II. PEMERIKSAAN KHUSUS :

a. Kepala :
1. Tengkorak : deformitas (-), benjolan (-), rambut rontok (-)
2. Muka : simetris, gerakan involunter (-)

3. Mata :
Letak : ortotrophia Pergerakan : kiri (+), kanan (+)
Palpebrae : edema -/- Reaksi cahaya: kiri (+), kanan (+)
Kornea : jernih Refleks kornea: kiri (+), kanan (+)
Pupil : isokor d: 3mm/3mm Reaksi konvergens: (+)
Sklera : ikterik -/- Lain-lain: -
Konjungtiva : anemis -/-

4. Telinga : deformitas (-), serumen (-), secret (-)

5. Hidung : pernafasan cuping hidung (-)

lain-lain: deviasi septum (-)

6. Bibir : sianosis: (-) kering: (-)

7. Gigi dan Gusi : hipertrofi (-) perdarahan (-)

8. Lidah :
- pergerakan : normal - tremor: (-)
- permukaan : atrofi (-) lidah kotor (-) - lain-lain: (-)

9. Rongga mulut : ulkus (-) plak (-)

10. Rongga leher :

- pharing : hiperemis (-) - tonsil : T1-T1 hiperemis (-)

11. Kelenjar Parotis : tidak membesar

5
b. Leher :
- inspeksi : kelenjar tiroid : tidak membesar
pembesaran vena : JVP 5+2 cmH2O
pulsasi vena : tidak ada
refluks hepato jugular : tidak ada

- palpasi : kaku kuduk :-

kelenjar tiroid : tidak membesar
kelenjar getah bening : tidak teraba

- lain-lain : hiperpireksia

c. Ketiak : KGB tidak teraba membesar

d. Pemeriksaan Thorax :
1. Thorax depan :
Inspeksi :
Bentuk umum : simetris, deformitas (-)
Sudut epigastrium : <90o
Sela iga : retraksi intercostal (-), pelebaran sela iga (-)
Frontal dan sagital : frontal > sagittal
Pergerakan : simetris
Skeletal : deformitas (-)
Kulit : lesi (-) terdapat bercak hiperpigmentasi pada dada dan ketiak
Iktus cordis : tidak teraba
Tumor : (-)
Pembesaran vena : (-)

Palpasi :
Kulit : lembab, hangat
Muskulatur : nyeri tekan (-)
Vokal fremitus : kanan < kiri
Mammae : massa (-)
Iktus cordis : - lokalisasi : ICS 5 LMCS
- intensitas : kuat angkat (-)
- pelebaran : tidak ada
- irama : reguler
- thrill : tidak ada
Perkusi :
Paru-paru : - kanan : redup pada lapang paru bawah
- kiri : sonor
- batas paru hati : ICS VI dextra
- peranjakan : 1 ICS ke inferior
COR : - batas atas : ICS II
- batas kiri : ICS V LMCS
- batas kanan : linea sternalis dextra

Auskultasi :
Paru-paru : suara pernafasan : VBS kanan<kiri
vokal resonans : kanan < kiri
suara tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
COR : bunyi jantung : S1S2 normal, reguler
murmur : (-)

6
2. Thorax belakang :
Inspeksi :
Bentuk : simetris, deformitas (-)
Pergerakan : simetris
Skelet : deformitas (-)
Palpasi :
Vokal fremitus: kanan = kiri
Perkusi :
Batas bawah paru kanan : thoracal 9 peranjakan : 1 ICS
Batas bawah paru kiri : thoracal 9 Peranjakan : 1 ICS

Auskultasi:
Paru-paru: suara pernapasan : VBS kanan<kiri
Vokal resonans : kanan < kiri
Suara tambahan : wheezing (-/-) ronchi (-/-)

e. Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi :
Bentuk : datar pergerakan waktu nafas: simetris
Kulit : lesi (-) lain-lain: (-)
Palpasi :
Dinding perut: lembut
Nyeri tekan : (-)
Nyeri lokal : (-)
Hepar :
- pembesaran : (-) - konsistensi : kenyal
- tepi : tumpul - nyeri tekan : (-)
- permukaan : lembut - lain-lain : (-)
Lien :
- pembesaran : (-) - nyeri tekan : (-)
- incissura : (-) - ruang traube : tidak terisi
- permukaan : (-) - lain-lain : (-)
Ginjal :
- pembesaran : (-) - lain-lain : (-)
- nyeri tekan : (-)

Perkusi :
Asites : batas kiri (-)
batas kanan (-)
batas bawah (-)
pekak pindah :
nyeri ketok CVA : kiri (-) kanan (-)
auskultasi : bising usus (+) normal
bruit (-)
f. Lipat paha :
Pembesaran kelenjar : (-) lain-lain: (-)
Tumor : (-)
Pulsasi a.femoralis : (+)

g. Kaki dan tangan :

Inspeksi :
bentuk : deformitas (-) palmar erythema: (-)
kulit : lembab, hangat clubbing finger : (-)
pergerakan : normal udema : (-)
lain-lain : (-)
Palpasi :
kulit : hangat
lain-lain : CRT <2”

7
 h. Sendi :
Inspeksi : kelainan bentuk : (-)
tanda radang : (-)
pergerakan : ROM limited (-)
Palpasi :

i. Neurologis
Refleks Fisiologis: ABR : kiri normal kanan normal
KPR: kiri normal kanan normal
Refleks Patologis : (-) rangsang meningen (-)
Lain-lain : (-)

III.PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH : URINE tidak diperiksa
Hb : 12,5 gr% Warna : …………..………………..
Lekosit : 25.800 /mm3 Reaksi : …………………………..
Eritrosit : / mm3 Kekeruhan : ………………………
Hitung jenis : Bau
basofil : Albumin: …………………………
eosinofil : Reduksi : …………………………
batang : Urobilin : …………………………
segmen : Bilirubin : …………………………
limfosit : Sedimen : …………………………
monosit : eritrosit : …………………..
lekosit :
kristal :
tambahan:
GDP: 340 mg/dL

LED : tidak diperiksa

TINJA. Tidak diperiksa

Warna : lekosit :
Bau : telur cacaing :
Konsistensi : lain-lain :
Lendir :
Darah :
Parasit :
Eritrosit :

8
 IKHTISAR

KETERANGAN UMUM : Tn O, laki-laki, 54 tahun, menikah, penggiling padi

KELUHAN UTAMA : nyeri dada

ANAMNESIS KHUSUS : Pasien mengeluhkan nyeri dada kanan sejak 2 jam

sebelum masuk RS. Nyeri yang dirasa muncul perlahan dan semakin sakit. Nyeri dada
menjalar hingga samping dada kanan dan dada kiri. Nyeri yang dirasa berupa ditusuk
tusuk Ketika menarik dan mengembuskan napas. Nyeri dada tidak menjalar ke lengan ataj ke
punggung. Pasien mengeluhkan ada batuk kering namun saat hendak batuk dada terasa sakit.
Keluhan disertai dengan sesak napas dan berat saat bernapas. Sesak yang dirasa berkurang saat
pasien duduk. Pasien mengeluh tidak dapat mengubah posisi duduk karena nyeri dada dan sesak
yang dirasakan. Keluhan demam muncul sejak 6 hari SMRS. Demam yang dirasa naik turun
sepanjang hari disertai menggigil. Demam membauk Ketika diberi obat dan Kembali setelah efek
obat habis. Keluhan pusing berdenyut ada bersamaan dengan demam.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, CM, TD: 130/80 mmHg, N: 86x/menit,
R: 20x/menit, S: 36oC

Kepala : dalam batas normal

Leher : dalam batas normal

Thorax : Inspeksi: kulit terdapat bercak hiperpigmentasi pada dada dan ketiak
Kanan
Palpasi: vocal fremitus kanan < kiri
Perkusi: paru kanan redup bagian bawah, paru kiri sonor, cor dbn
Auskultasi: paru: VBS kanan < kiri, vocal resonance ka<ki

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas/Genu : dalam batas normal

9
LABORATORIUM : GDP meningkat, Swab ag (-)

DIAGNOSIS BANDING :
1. Efusi pleura ec
dd/ pleuritis,
dd/ TBC
2. DM tipe 2

DIAGNOSIS KERJA : efusi pleura ec pleuritis + DM tipe 2

USUL-USUL :- GeneXpert
- Rontgen thorax
- Pungsi cairan pleura + Analisis Cairan Pleura
- Cek HbA1C
- Hematologi rutin ulang
- Kreatinin

PENGOBATAN : non farmakologi:

- Edukasi pasien terkait penyakit dan pengobatan
- Edukasi untuk diet DM
- Edukasi untuk rutin control dan minum obat DM tipe 2
Farmakologi
- IVFD NaCl 0.9 % 1000 cc/24 jam
- Levofloxacin 1x750 mg
- NAC 3x200 mg
- Omeprazole 2x1 PO
- Ibuprofen 3x400 mg
- Glimepiride 1x400 mg
- Metformin 3 x 500 mg

PROGNOSIS : Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam
Quo ad sanationam: ad bonam

10