SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor : 058/SK/DIR-RSPKT/XI/2020

tentang

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM

DIREKTUR RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM,

Menimbang : a. bahwa Surat Keputusan Direktur Nomor: 001/ADM/SK/RSPKT/ II/2016

tentang Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Rumah Sakit Pupuk
Kaltim sudah tidak sesuai lagi dengan kebutuhan rumah sakit dan pelayanan
kesehatan;
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas, perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan
Direktur;

Mengingat : 1. Akta Pendirian PT Kaltim Medika Utama nomor: 24 tanggal 19 Oktober 2011
Notaris J. Frans De Lannoy, SH sampai dengan perubahan terakhir Akta PT
Kaltim Medika Utama nomor: 19 tanggal 21 Agustus 2019 Notaris J. Frans De
Lannoy, SH;
2. Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor:
AHU-01566.AH.01.01.Tahun 2012 tentang Pengesahan Badan Hukum PT
Kaltim Medika Utama;
3. Surat Keputusan Direksi PT Kaltim Medika Utama nomor:
006/KEP/KMU/VII.2016 tentang Struktur Organisasi PT Kaltim Medika
Utama;
4. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Pupuk Kaltim Nomor:
001/ADM/SK/RSPKT/II/2016 tentang Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) Rumah Sakit Pupuk Kaltim;
5. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Pupuk Kaltim Nomor:
039/SDM/SK/DIR-RSPKT/III/2016 tentang Infection Prevention Control Nurse
(IPCN) Rumah Sakit Pupuk Kaltim;
6. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Pupuk Kaltim Nomor:
040/SDM/SK/DIR-RSPKT/III/2016 tentang Infection Prevention and Control
Link Nurse (IPCLN) Rumah Sakit Pupuk Kaltim;
7. Surat keputusan Direktur Rumah Sakit Pupuk Kaltim Nomor:
056/RSPKT/DIR/XI/2019 tentang Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Pupuk
Kaltim;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) RUMAH

SAKIT PUPUK KALTIM.

Pertama : Menunjuk dr. Wiresa Dara Renaltha sebagai Ketua Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) Rumah Sakit Pupuk Kaltim.

Kedua : Menunjuk Asnani Rabana, Amd.Kep. sebagai Infection Prevention Control Nurse
(IPCN) di Rumah Sakit Pupuk Kaltim.

Ketiga : Menunjuk dr. Tenri Allo Jamain sebagai Infection Prevention Control Doctor
(IPCD) di Rumah Sakit Pupuk Kaltim.

Keempat : Kepengurusan dan uraian tugas Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Rumah Sakit Pupuk Kaltim adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan ini.

Kelima : Dengan ditetapkannya Surat Keputusan Direktur ini, maka keputusan-keputusan

sebelumnya yang berkaitan dengan Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI) Rumah Sakit Pupuk Kaltim dinyatakan tidak berlaku lagi.

Keenam : Surat Keputusan Direktur ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bontang
Pada tanggal : 9 November 2020

Rumah Sakit Pupuk Kaltim

dr. Dina Lailani

Direktur
 Lampiran I
Surat Keputusan Direktur
Nomor : 058/SK/DIR-RSPKT/XI/2020

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM

DIREKTUR RS PKT

KETUA KOMITE PPI

SEKRETARIS (IPCN)

IPCLN IPCD Anggota Lainnya

Ditetapkan di : Bontang
Pada tanggal : 9 November 2020

Rumah Sakit Pupuk Kaltim

dr. Dina Lailani

Direktur
 Lampiran II
Surat Keputusan Direktur
Nomor : 058/SK/DIR-RSPKT/XI/2020

ANGGOTA KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ketua : dr. Wiresa Dara Renalta

Sekretaris : Asnani Rabana, Amd.Kep (IPCN)
Anggota : - dr. Gita Fadilla, Sp.M (Komite Medis)
- dr. Eva Hartati, Sp.PK
- dr. Dian Ariani Tarigan, Sp.P
- dr. Fac
Fachrisatul Masruroh Sp.B
- Anik Maslikah

Infection Prevention Control Nurse (IPCN):

- Asnani Rabana, Amd.Kep.

Infection Prevention Control Doctor (IPCD):

- dr. Tenri Allo Jamain

Infection Prevention Control Link Nurse (IPCLN):

1. Siti Noorsiyah 17. Imadudin Amd Kep .
2. Lilik Da’iyah, Amd.Kep. 18. Hervina Barrang, Amd Kep
3. Irma Husen, Amd.Kep. 19. Juliana Hernisah,Amd Kep
4. Lilik Kurnia, Amd.Kep. 20. Mirawati, Amd.Kep.
5. Florentina Dari
Dari Teluma Amd.Kep. 21. Siti Noorsiyah
6. Muhammad Arifin Nur, Amd.Kep 22. Melly Rory,Amd Kep
7. Wilmina Suitela, Amd Kep 23. Ns Hanif Rasyidah S Kep
8. Ati’ul Ma’
Ma’rifah, Amd.Kep. 24. Dewi Sri Handayani , Amd.Kep
9. Robert Njuk, Amd.Kep. 25. Heldawati
10. Siti Rohani, Amd.Kep 26. Ary Nila Soe
Soesanti.,Amd
santi.,Amd Kep
11. Ratnawati, Amd.Kep. 27. Agus Indrawati, Amd.Kep.
12. Siti Jumainah, Amd.Kep 28. Mas’
Mas’ud, S.
S.Kep
13. Yunisa Ekawati
Ekawati,, Amd.
Amd.Kep 29. Sri Wahyuni, Amd Kep
14. Avantie Eka
Eka Whesti,
Whesti, Amd.Kep 30. Khoirul Habib, Amd Kep
15. Abdul
Abdul Rahim Junaidi,
Junaidi, Amd.
Amd.K 31. Shiyam Rahmatika Irianto, Amd.Kep
16. Ns.Atika Putri Ayu S.
S.Kep 32. Anna Farida, Amd Kep
Pelaksana PPI (Anggota Lainnya):
1. Ngadiman (Kamar Jenasah)
2. Eko Cahyo (Pengelola Makanan)
3. Suci Setiarini, Amd.Far (Farmasi)
4. Madina Firdaus,Amd.Far.(Farmasi)
5. Amalia Fildzah, ST (Kesehatan
Lingkungan)
6. Jafar (Laundry)
7. Surati (House Keeping)
8. Suhartatik (House Keeping)
9. Nur Yasin (IPSRS)
10. Rahayu Iria Ningsih, Amd.Keb
11. Ona Elita Olimpia, Amd. Keb
12. Mukarramah, Amd.Keb (Tim HIV)
13. Ns Muhammad Abdul Gamar, S.Kep
(K3)
14. Imam Muslim (Koordinator CS)
15. Neni Nuraeni, Amd.Kep. (CSSD)
16. Yuni Rahmaniar (Laboratorium)
17. Dwi Hardiyanti Suryasari, Amd.Keb
18. Hartati Nurani (Pengelola Makanan)

Ditetapkan di : Bontang
Pada tanggal : 9 November 2020

Rumah Sakit Pupuk Kaltim

dr. Dina Lailani

Direktur
 Lampiran III
Surat Keputusan Direktur
Nomor : 058/SK/DIR-RSPKT/XI/2020

URAIAN TUGAS KOMITE PPI

A. Ketua Komite PPI

1. Kriteria :
 Dokter yang mempunyai, minat dalam PPI
 Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI
2. Tugas Ketua Komite PPI
a. Bertanggung jawab atas :
 Terselenggaranya kegiatan dan evuluasi program PPI
 Penyusunan rencana strategis program PPI
 Penyusunan Panduan PPI
 Tersedianya SPO PPI
 Penyusunan dan penetapan serta mengevaluasi kebijakan PPI
 Memberikan kajian Kejadian Luar Biasa (KLB) infeksi rumah sakit
 Terselenggaranya pelatihan dan pendidikan PPI
 Terselanggaranya pengkajian dan pengendalian resiko infeksi.
 Terselenggaranya pengadaan alat dan bahan terkait dengan PPI
 Terselenggaranya pertemuan berkala
B. Sekertaris Komite PPI
1. Kriteria :
a. Dokter/IPCN /tenaga kesehatan lain yang mempunyai minat dalam PPI
b. Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI
c. Purna Waktu.
2. Tugas
a. Memfasilitasi tugas ketua komite PPI
b. Membantu Koordinasi
c. Mengagendakan kegiatan PPI
C. IPCN ( Infection Prevention Conrtrol Nurse)
1. Kriteria IPCN:
a. Perawat dengan Pendidikan minimal Diploma III Keperawtan
b. Mempunyai minat dalam PPI
c. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI dan IPCN.
d. Memiliki pengalaman sebagai kepala ruangan atau setara.
 e. Memiliki kemampuan leadershift dan inovatif
f. Bekerja purna waktu.
2. Tugas dan tanggung Jawab IPCN:
a. Melakukan kunjungan kepada pasien yang berisiko di ruangan setiap untuk
mengindetifikasi kejadian infeksi pada pasien di rumah sakit.
b. Memonitor pelaksanaan program PPI, kepatuhan penerapan SPO dan memberikan
saran perbaikan bila diperlukan.
c. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan ke Ketua Komite PPI.
d. Bersama Komite PPI melakukan pelatihan petugas kesehatan tantang PPI di rumah
sakit
e. Turut serta melakukan kegiatan mendeteksi dan investigasi terhadap KLB.
f. Memantau petugas kesehatan yang terpajan bahan infeksius atau tertusuk bahan
tajam bekas pakai pasien untuk mencegah penularan infeksi.
g. Melakukan diseminasi prosedur kewaspadaan isolasi dan memberikan konsultasi
tentang PPI yang diperlukan pada kasus tertentu yang terjadi di rumah sakit.
h. Melakukan audit PPI diseluruh wilayah rumah sakit dengan menggunakan daftar
tilik.
i. Memonitor pelaksanaan pedoman penggunaan antibiotika bersama Tim PPRA
j. Mendesain, melaksanakan, memonitor, mengevaluasi dan melaporkan surveilans
infeksi yang terjadi di rumah sakit bersama komite PPI
k. Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai dengan prinsip PPI
l. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit tentang PPI.
m. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pasien keluarga dan pengunjung
tentang topik infeksi yang sedang berkembang (new emerging dan re-emeging ) atau
infeksi dengan insiden tinggi.
n. Sebagai koordinator antar unit dalam mendeteksi, mencegah dan mengendalikan
infeksi di rumah sakit.
o. Memonitoring dan evaluasi peralatan medis single use yang dire-use
D. IPCD (Infection Prevention dan Control Doctor)
1. Kriteria IPCD
a. Dokter yang mempunyai minat dalam PPI
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI
c. Memiliki kemampuan leadership
2. Tugas IPCD:
a. Berkontribusi dalam pencegahan, diagnosis dan terapi infeksi yang tepat.
b. Turut menyusun panduan penggunaan antibiotic dan surveilans
c. Mengidentifikasi dan melaporkan pola kuman dan pola resistensi anti biotika.
 d. Bekerjasama dengan IPCN melakukan kegiatan monitoring surveilans infeksi dan
mendeteksi serta investigasi KLB. Bersama komite PPI memperbaiki kesalahan yang
terjadi, membuat laporan tertulis hasil investigasi dan melaporkan kepada pimpinan
rumah sakit.
e. Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam merawat pasien.
f. Turut membantu semua petugas kesehatan untuk memahami PPI.
E. IPCLN (Infection Prevention Control Link Nurse)
1. Kriteria IPCLN
a. Perawat dengan pendidikan minimal Diploma III yang mempunyai minat dalam PPI
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI
2. Tugas IPCLN
 Mencatat data surveilans dari setiap pasien diunit rawat inap masing-masing.
 Memberikan motivasi dan mengingatkan tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada
setiap personil ruangan di unit rawatnya masing-masing.
 Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan
isolasi.
 Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya HAIs pada pasien
 Bila terdapat infeksi potensial KLB melakukun penyuluhan bagi pengunjung di
ruang rawat masing-masing, dan konsultasi prosedur PPI berkoordinasi dengan IPCN.
 Memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung dan
konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan
F. Anggota lainnya :
1. Kriteria :
a. Tenaga diluar dokter dan perawat yang mempunyai minat dalam PPI
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI
2. Tugas
a. Bertanggung jawab kepada ketua komite PPI dan berkoordinasi dengan unit terkait
lainnya dalam penerapan PPI.
b. Memberi masukan pada pedoman maupun kebijakan terkait PPI.

Ditetapkan di : Bontang
Pada tanggal : 9 November 2020

Rumah Sakit Pupuk Kaltim

dr. Dina Lailani

Direktur