BPJS Kesehatan Cab.

PAMEKASAN
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2210000035546

Provider : KANGAYAN

Bulan Pelayanan : October 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 6 Total Data : 6 Layak : 6 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 2.700.000 Total Tagihan : Rp. 2.700.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

020900031022P000057 SAHRANE (0003012531568) 13/10/2022 16/10/2022 Rp. 540.000 Layak

020900031022P000058 NAWIYA (0002814381854) 13/10/2022 16/10/2022 Rp. 540.000 Layak

020900031022P000059 BADIYA (0002162102771) 14/10/2022 16/10/2022 Rp. 360.000 Layak

020900031022P000109 MESREDHI (0003036975232) 23/10/2022 26/10/2022 Rp. 540.000 Layak

020900031022P000110 SUMARTI (0003215374042) 24/10/2022 26/10/2022 Rp. 360.000 Layak

020900031022P000111 AMSARI (0002736933175) 24/10/2022 26/10/2022 Rp. 360.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 20/11/2022 Pada Tanggal 20/11/2022

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Qorinatus Zahroh Mardi Mardi