BPJS Kesehatan Cab.

PAMEKASAN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2210000035546

Provider : KANGAYAN

Bulan Pelayanan : October 2022

Pelayanan : RITP

Total Data : 6

Total Tagihan : Rp. 2.700.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

020900031022P000057 SAHRANE (0003012531568) 13/10/2022 16/10/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SUGENG PRIOWAHYONO, dr Rp. 540.000

020900031022P000058 NAWIYA (0002814381854) 13/10/2022 16/10/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANIS DAMAYANTI Rp. 540.000

020900031022P000059 BADIYA (0002162102771) 14/10/2022 16/10/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANIS DAMAYANTI Rp. 360.000

020900031022P000109 MESREDHI (0003036975232) 23/10/2022 26/10/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SUGENG PRIOWAHYONO, dr Rp. 540.000

020900031022P000110 SUMARTI (0003215374042) 24/10/2022 26/10/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SUGENG PRIOWAHYONO, dr Rp. 360.000

020900031022P000111 AMSARI (0002736933175) 24/10/2022 26/10/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANIS DAMAYANTI Rp. 360.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 15/11/2022

Verifikator Pengaju Klaim