BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

Bulan November Tahun 2022

Nomor:440/....../435.102.130/2022

Pada hari ini Senin Tanggal 21 Bulan November Tahun 2022 setelah pihak BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Sumenep melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak
Puskesmas Kangayan Kabupaten Sumenep, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Oktober 2022 Rawat Inap 6 Rp. 2.700.000 6 Rp.2.700.000
    Persalinan  4 Rp. 2.800.000 4 Rp.2.800.000
       
             
             
             

Total 10 Rp . 5.500.000 10 Rp.5.500.000

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sumenep,21 November 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPJS
Kesehatan Puskesmas Kangayan

SAMSURI, S.Kep., Ns
NIP. 19720404 199403 1 006
(…………………………)