MODUL LENGKAP

Modul 30 :
BATU URETER

TIM PENYUSUN MODUL

KOLEGIUM UROLOGI INDONESIA
2008
Mengembangkan kompetensi Waktu
Sesi didalam kelas 1 jam (classroom session)
Sesi dengan fasilitas pembimbing 1 minggu (coaching session)
Sesi praktek dan pencapaian kompetensi 1 minggu (facilitation and assessment)

Tujuan Umum
Setelah mengikuti modul ini peserta didik mampu menguraikan latar belakang, melakukan
diagnosis, melakukan penatalaksanaan, dan menangani komplikasi batu ureter.

Tujuan khusus Pembelajaran:

Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik diharapkan terampil
1. menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat tentang batu ureter
2. mengenali gejala, tanda dan komplikasi penderita batu ureter
3. Melakukan langkah- langkah diagnosis penderita batu ureter
4. Melakukan penanganan komplikasi penderita batu ureter
5. melakukan pilihan terapi pada batu ureter
6. melakukan ESWL, operasi terbuka dan endourologi pada penderita batu ureter
7. melakukan langkah follow-up penderita batu ureter

Strategi Pembelajaran
Diskusi, kuliah, penugasan, latihan, praktek keterampilan klinik

Persiapan sesi
 Peralatan audiovisual
 Materi presentasi : Power Point tentang batu ureter
 Kasus : 1. Penderita batu ureter distal
 Alat bantu latih : model gambar anatomi dari teks dan alat peraga
 Referensi : 1. Campbell’s Urology edisi 9
2. Smith's General Urology Edisi 14
3. Guidelines IAUI tentang penatalaksanaan penyakit batu saluran
kemih 2007

Kompetensi
Mengenali dan memahami penatalaksanaan tentang batu ureter.

Gambaran Umum
Batu ureter adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal, yang turun ke ureter. Gejala
yang umumnya dikeluhkan adalah nyeri pinggang baik kolik maupun non kolik. Tanda yang
mungkin didapatkan adalah nyeri ketok di daerah kostovertebra. Penanganannya umumnya
adalah tindakan minimal invasif atau operatif. Bila tidak ditangani penyakit ini bisa menimbulkan
komplikasi yang bisa menimbulkan morbiditas dan penurunan kualitas hidup yang signifikan.

Contoh kasus
Penderita pria 45 tahun dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 1 hari yang lalu. Disamping
itu juga dikeluhkan adanya mual. Nyeri pinggang timbul tiba – tiba dan menjalar ke perut dan
kemaluannya. Nyeri juga dirasakan pasien bila kencing dan sering kencing. Kadang – kadang
kencingnya kemerah-merahan Pemeriksaan radiologis pada foto polos abdomen menunjukkan
gambaran batu di distal ureter kiri

Diskusi :
 Manakah data yang menyokong diagnosis saat itu ?
 Data mana yang membuat pemeriksa perlu membuat diagnosis banding?
 Apakah tindakan terbaik yang dapat dilakukan untuk mengatasi keadaan tersebut?

Uraian untuk pelatih

Penderita pria 45 tahun dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 1 hari yang lalu. Disamping
itu juga dikeluhkan adanya mual. Nyeri pinggang timbul tiba – tiba dan menjalar ke perut dan
kemaluannya. Nyeri juga dirasakan pasien bila kencing dan sering kencing. Kadang – kadang
kencingnya kemerah-merahan. Penderita mengeluh pernah mengalami nyeri yang sama
beberapa kali. Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok di pinggang kiri dan Nadi 96 kali
permenit serta temperature 37,4oC. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 15.000
dan leukosit urin penuh. Kreatinin 1,5. Pemeriksaan radiologis pada foto polos abdomen
menunjukkan gambaran batu di distal ureter kiri. USG menunjukkan hidronefrosis ringan ginjal
kiri dan IVP menunjukkan adanya hidronefrosis ringan ginjal kiri dan hidroureter kiri.

Rangkuman hasil diskusi:

 Nyeri pinggang mendadak menjalar ke perut merupakan gejala khas
 Dari gejala yang ada, dapat diduga bahwa penderita menderita batu ureter
 Diagnosis:
 Anamnesis: nyeri pinggang menjalar ke perut
 Pemeriksaan fisik: nyeri ketok pinggang
 Tatalaksana: prosedur operatif atau medikamentosa

Tujuan pembelajaran
Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik diharapkan terampil :
1. Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat tentang batu ureter
2. Mengenali gejala, tanda dan komplikasi penderita batu ureter
3. Melakukan langkah – langkah diagnosis penderita batu ureter
4. Melakukan penanganan komplikasi penderita batu ureter
5. Melakukan pilihan terapi penderita batu ureter
6. Melakukan langkah follow up batu ureter

Proses Pembelajaran
 Menguatkan proses pembelajaran
Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta
bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh
dari peserta didik.

 Tujuan 1 : Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat tentang batu ureter

Metode pembelajaran :
  Curah pendapat dan diskusi tentang patofisiologi batu ureter yang mencakup proses
terjadinya pembentukan batu ureter secara singkat
Must to know pointers :
1. Faktor risiko timbulnya batu ureter

 Tujuan 2 : Mengenali gejala, tanda dan komplikasi penderita batu ureter

Metode pembelajaran :
 Curah pendapat dan diskusi tentang gejala, tanda dan komplikasi penderita dengan
batu ureter
 Bedsite teaching
 Praktek klinik
Must to know pointers :
1. Gejala dan tanda klinis batu ureter

 Tujuan 3 : Melakukan langkah – langkah diagnosis penderita batu ureter

Metode pembelajaran :
Coaching dan praktek pada pasien sungguhan, yang berupa :
 Melakukan anamnese gejala penderita batu ureter
 Melakukan pemeriksaan fisik pada penderita batu ureter
 Merencanakan pemeriksaan DL, RFT, SE, Urinalisis dan kultur urin.
 Merencanakan pemeriksaan foto polos abdomen, IVP dan USG urologi sesuai
indikasi/kontraindikasi.
Must to know pointers :
1. Algoritme penegakkan diagnosis batu ureter

 Tujuan 4 : Melakukan penanganan komplikasi penderita batu ureter

Metode pembelajaran :
Coaching dan praktek pada pasien sungguhan, yang berupa :
 Melakukan anamnese gejala komplikasi penderita batu ureter
 Melakukan pemeriksaan fisik pada komplikasi penderita batu ureter
 Merencanakan pemeriksaan DL, RFT, SE, BGA, Urinalisis dan kultur urin
 Merencanakan pemeriksaan thoraks foto, USG urologi dan renogram
 Mampu melakukan nefrostomi perkutan dan nefrostomi terbuka
 Catatan : lihat modul nefrostomi perkutan dan nefrostomi terbuka
Must to know pointers :
1. Evaluasi kegawatdaruratan dalam kasus batu ureter

 Tujuan 5 : Melakukan pilihan terapi pada batu ureter

Metode pembelajaran :
 Kuliah singkat mengenai pilihan terapi pada penderita batu ureter : terapi
medikamentosa, ESWL, pembedahan endourologi dan pembedahan terbuka.
 Diskusi dan coaching tentang pilihan penatalaksanaan batu ureter
 Curah pendapat dan diskusi tentang dasar pemilihan terapi dan komplikasi masing –
masing terapi
Must to know pointers :
1. Indikasi dan kontraindikasi masih-masing pilihan terapi
 Catatan : lihat modul ESWL, pyelolitotomi, nefrolitotomi dan percutan nefrolitotomi

 Tujuan 6 : Melakukan langkah follow – up penderita batu ureter

Metode pembelajaran :
  Curah pendapat dan diskusi kasus mengenai prosedur follow – up penderita batu ureter
pada setiap pilihan terapi.
Must to know pointers :
1. Algoritme follow up penderita batu ureter pasca tindakan

Penilaian Kompetensi
 Hasil observasi selama proses alih pengetahuan dan ketrampilan
 Hasil kuesioner
 Hasil penilaian peragaan ketrampilan

Instrumen Penilaian Kompetensi Kognitif

Kuesioner sebelum sesi dimulai

Modul Batu Ureter

1. Batu saluran kemih pada pria tiga kali lebih banyak daripada wanita S/B
2. Batu ureter timbul oleh karena proses stasis urin di ureter S/B
3. Batu yang paling banyak dijumpai adalah batu kalsium S/B
4. Batu ureter distal 0,5 cm dengan hidronefrosis cukup dengan modalitas S/B
ESWL
5. ESWL dapat digunakan untuk terapi batu ureter proksimal,medial dan S/B
distal
6. Batu ureter lebih mudah terjadi disintegrasi dari pada batu ginjal S/B
7. PNL diindikasikan untuk batu ureter proksimal dan besar S/B
8. Stenting selalu dilakukan setelah pengambilan batu ureter S/B
9. Striktur ureter merupakan komplikasi jangka pendek tindakan URS S/B
10. Nifedipin dapat digunakan untuk meningkatkan stone clearance pada S/B
penderita batu ureter distal

Kuesioner tengah pelatihan

Modul Batu Ureter

1. Batu ureter sebagian besar berukuran :

a. > 5 mm
b. < 5 mm
c. 5 – 10 mm
d. 10 – 15 mm
2. Batu yang mempunyai sifat non opak :
a. Batu kalsium
b Batu asam urat
c. Batu oksalat
d. Batu struvit

3. Tempat penyempitan di ureter yang memungkin timbulnya batu ureter adalah,

kecuali :
a. Ureteropelvic juntion (UPJ)
 b. Persilangan ureter dengan vasa iliaka
c. Muara ureter dengan dinding buli
d. Ureter sejajar dengan umbilikus
4.Terapi konservatif batu ureter,kecuali:
a. NSAID
b. minum minimal 2 lt/hr
c. alfa bloker
d.nifedipin
5.Obat dibawah ini meningkatkan stone clearance pada batu ureter:
a. Ca bloker
b.NSAID
c. kortikosteroid
d. semua diatas
6. Indikasi tindakan pembedahan pada batu ureter adalah
a. Nyeri yang menetap setelah terapi medikamentosa yang adekuat
b. Adanya tanda-tanda awal kegagalan ginjal akibat obstruksi
c. Adanya kejadian infeksi atau pyonefrosis
d. Obstruksi bilateral
e. Semua diatas benar
7. Keadaan dibawah ini meningkatkan angka kejadan batu ureter kecuali
a. Stenosis Muara Ureter
b. Infeksi Saluran Kemih
c. Sedentary Occupation
d. Riwayat batu saluran kemih dalam keluarga
e. Hipertensi

8. Angka kejadian striktur ureter setelah URS:

a. 5%
b. 30%
c. 50%
d. 55%

9. Evaluasi faktor metabolik setelah terapi batu ureter, untuk mencegah timbul kembali:
a. Hipercalsiuria
b. Hiperuricosuria
c. Hiperoxaluria
d. Hipositraturia
 PENUNTUN BELAJAR
BATU URETER

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau
urutannya tidak sesuai.
2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya. Pelatih hanya
membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal.
3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannnya dan waktu kerja yang sangat
efisien.

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak diperlukan)

KEGIATAN KASUS
I. Melakukan anamnesa penderita batu ureter
1. Keluhan utama
2. Menyingkirkan diagnosis banding lain
II. Melakukan pemeriksaan fisik penderita batu ureter
1. Pemeriksaan urologis
III. Menentukan pemeriksaan laboratorium pada
penderita batu ureter

IV.Melakukan pemeriksaan pencitraan

V. Menentukan pilihan terapi penderita batu ureter

VI. Menentukan langkah-langkah follow up pada terapi

penderita batu ureter
 Penilaian Kinerja Ketrampilan (ujian akhir)

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

BATU URETER

Berikan penilaian tentang kinerja psikomototrik atau ketrampilan yang diperagakan oleh peserta
pada saat melaksanakan status kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan sperti yang
diuraikan di bawah ini :
V : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau
panduan standar.
X : Tidak memuaskan : Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan
prosedur atau panduan standar.
T/T: Tidak ditampilkan : Langkah, kegiatan atau ketrampilan tidak diperagakan oleh
peserta selama evaluasi oleh pelatih.

PESERTA :____________________________________ TANGGAL :

KEGIATAN KASUS
I. Melakukan anamnesa penderita batu ureter

II. Melakukan pemeriksaan fisik penderita batu ureter

III. Menentukan pemeriksaan laboratorium pada

penderita batu ureter

IV.Melakukan pemeriksaan pencitraan

V. Menentukan pilihan terapi penderita batu ureter

VI. Menentukan langkah-langkah follow up pada terapi

penderita batu ureter

Komentar/Ringkasan :
Rekomendasi :

Tanda tangan Penguji_____________________ Tanggal

MATERI BAKU

Batu Ureter
Batasan
Batu ureter adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal, yang turun ke ureter.
Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu
yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka
dan muara ureter di dinding buli. Untuk kepentingan alternatif terapi (minimal invasif), ureter
dibagi 2 saja, yaitu proksimal (diatas pelvic brim) dan distal (dibawah pelvic brim).
Gejala dan tanda
Gejala yang ditimbulkan tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu dan penyulit yang
telah terjadi. Keluhan yan paling dirasakan pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini
mungkin bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas
peristaltik otot polos sistem kalises atau pun ureter meningkat dalam usaha untuk
mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan
intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan
sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi
hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Nyeri pada pinggang bisa disertai nyeri rujukan pada
kandung kemih, vulva atau skrotum dan testis.
Hematuria bisa dikeluhkan oleh karena trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan
oleh batu. Kadang – kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa
hematuria mikroskopik.
Jika didapatkan demam harus dicurigai suatu urosepsis dan ini merupakan kedaruratan di
bidang urologi. Dalam hal ini harus secepatnya ditentukan letak kelainan anatomik pada saluran
kemih yang mendasari timbulnya urosepsis dan segera dilakukan terapi berupa drainase dan
pemberian antibiotik.
Tanda yang terjadi mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada
sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda – tanda gagal ginjal, retensi urin, dan jika disertai
infeksi didapatkan demam/menggigil.
Diagnosis
Diagnosis batu ureter dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang lainnya.
Pada anamnesa, berdasarkan keluhan kolik yang disertai nyeri rujukan ke daerah ke lipat paha,
testis atau sampai ujung penis, tergantung pada lokasi obstruksi. Hematuria baik gross maupun
mikroskopis juga bisa dikeluhkan.
Pada pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pemeriksaan sedimen urin, fungsi ginjal, dan
juga kultur urin.

Terapi
Terapi Konservatif
Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm, dimana batu dengan ukuran tersebut
bisa keluar spontan. Karena itu dimungkinkan untuk pilihan terapi konservatif berupa :
a. Minum sehingga diuresis 2 liter/hari
b. α – blocker
c. NSAID
Batas lama konservatif adalah 6 minggu. Disamping ukuran batu syarat lain untuk observasi
adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik
berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan
adanya obstruksi, apalagi pada pasien – pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal
transplan dan penurunan fungsi ginjal) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini
harus segera dilakukan intervensi.
Shock Wave Lithotripsy (SWL)
SWL banyak digunakan dalam penanganan batu saluran kencing. Prinsip SWL adalah
memecah batu saluran kencing dengan menggunakan gelombang kejut yang dihasilkan oleh
mesin dan luar tubuh.
Ureteroskopi
Batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS. Dikembangkannya semirigid
URS dan fleksibel URS telah menambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter.
Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar.
Sehingga perlu alat pemecah batu seperti ESWL, Laser dll. Pilihan untuk menggunakan jenis
pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman masing – masing operator

PNL
PNL lebih diindikasikan untuk batu ureter proksimal yang besar dan melekat
Bedah Terbuka
Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan. Tergantung pada
anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau
anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1-
2 persen saja, terutama pada penderita – penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu
ureter yang besar.
Pemasangan Stent
Merupakan tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter, misalnya pada penderita sepsis
yang disertai tanda – tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter
yang melekat (impacted)

Pedoman Pilihan Terapi

Pedoman pilihan terapi dibagi dalam beberapa kategori. Berikut ini untuk tiga pedoman
pertama digunakan pada batu ureter proksimal dan distal, sedang pedoman selanjutnya
dibedakan antara batu ureter proksimal dan distal :
1. Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan kecil keluar spontan :
Batu ureter yang kemungkinan kecil keluar spontan harus diberitahu kepada pasiennnya
tentang perlunya tindakan aktif dengan berbagai modalitas terapi yang sesuai, termasuk juga
keuntungan dan resiko dari masing – masing modalitas terapi.
2. Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan besar keluar spontan:
Batu ureter yang baru terdiagnosis dan kemungkinan besar keluar spontan, yang
keluhan/gejalanya dapat diatasi, direkomendasikan untuk dilakukan terapi konservatif dengan
observasi secara periodik sebagai penanganan awal.
3. Penanganan batu ureter dengan SWL
Stenting rutin untuk meningkatkan efisiensi pemecahan batu tidak direkomendasikan sebagai
bagian dari SWL.

4. Untuk batu < 1 cm di ureter proximal

Pilihan terapi :
a. SWL
b. URS + Litotripsi
c. Ureterolitotomi
5. Untuk batu > 1 cm di ureter proximal
Pilihan terapi :
a. Ureterolitotomi
b. SWL, PNL dan URS + Litotripsi
6. Untuk batu < 1 cm di ureter distal
Pilihan terapi:
a. SWL atau URS + litotripsi
b. Ureterolitotomi
7. Untuk batu > 1 cm di ureter distal
Pilihan terapi :
a. URS + Litotripsi
b. Ureterolitotomi
c. SWL

Kepustakaan:
1. Tanagho EA, Mc Aninch JW. Smith’s urology 17th Ed, Lange Medical Books/Mc Graw
Hill,2008
2. Wein,Kavoussi, Novick,Partin, Peters. Campbell’s Walsh Urology 9th Ed ,Saunders,2008.