PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.09/2021

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomr 12 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021
2. Surat Dirjen Bina Keuda Kemendagri RI Nomor : 906/923/Keuda Tanggal 5 Pebruari 2021
perihal Hasil lnventarisasi dan Pemetaan (Mapping) klasifikasi, kodefikasi dan nomenklatur
perencanaan pembangunan dan keuangan daerah terkait Penggunaan DBH-CHT, DAK Fisik,
DAK NonFisik untuk Kegiatan PK2UKM, B2LPS, BOKB dan FPM dan DID, berdasarkan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90 Tahun 2019 dan Keputusan Menteri
Dalam Negeri Nomor 050-3708b Tahun 2020.
3. DPPA Puskesmas Sambit sesuai dengan Perda Kabupaten Ponorogo Nomor 56 Tahun 2021
tentang Perubahan Penjabatan APBD tanggal 28 Mei 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Laelatul Munawaroh Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
2 Endang Lilik Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
3 Siti Patonah Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
4 Eni Purwati Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
5 Indah Dwi Lestari Kader Posbindu PTM Desa Maguwan

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka Posbindu FR PTM

Tempat Tujuan : Desa Maguwan
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 26 Maret 2021
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2021
dibebankan pada : DPA SKPD NO : 1.02.02.2.02.18
Program : Program Pemenuhan UKP dan UKM
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 26 Maret 2021

1. Tanggal : 26 Maret 2021

Lokasi : Desa Pohijo Kepala Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.09/2021

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomr 12 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021
2. Surat Dirjen Bina Keuda Kemendagri RI Nomor : 906/923/Keuda Tanggal 5 Pebruari 2021
perihal Hasil lnventarisasi dan Pemetaan (Mapping) klasifikasi, kodefikasi dan nomenklatur
perencanaan pembangunan dan keuangan daerah terkait Penggunaan DBH-CHT, DAK Fisik,
DAK NonFisik untuk Kegiatan PK2UKM, B2LPS, BOKB dan FPM dan DID, berdasarkan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90 Tahun 2019 dan Keputusan Menteri
Dalam Negeri Nomor 050-3708b Tahun 2020.
3. DPPA Puskesmas Sambit sesuai dengan Perda Kabupaten Ponorogo Nomor 56 Tahun 2021
tentang Perubahan Penjabatan APBD tanggal 28 Mei 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Laelatul Munawaroh Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
2 Endang Lilik Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
3 Siti Patonah Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
4 Eni Purwati Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
5 Indah Dwi Lestari Kader Posbindu PTM Desa Maguwan

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka Posbindu FR PTM

Tempat Tujuan : Desa Maguwan
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 16 April 2021
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2021
dibebankan pada : DPA SKPD NO : 1.02.02.2.02.18
Program : Program Pemenuhan UKP dan UKM
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 16 April 2021

1. Tanggal : 16 April 2021

Lokasi : Desa Pohijo Kepala Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.09/2021

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomr 12 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021
2. Surat Dirjen Bina Keuda Kemendagri RI Nomor : 906/923/Keuda Tanggal 5 Pebruari 2021
perihal Hasil lnventarisasi dan Pemetaan (Mapping) klasifikasi, kodefikasi dan nomenklatur
perencanaan pembangunan dan keuangan daerah terkait Penggunaan DBH-CHT, DAK Fisik,
DAK NonFisik untuk Kegiatan PK2UKM, B2LPS, BOKB dan FPM dan DID, berdasarkan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90 Tahun 2019 dan Keputusan Menteri
Dalam Negeri Nomor 050-3708b Tahun 2020.
3. DPPA Puskesmas Sambit sesuai dengan Perda Kabupaten Ponorogo Nomor 56 Tahun 2021
tentang Perubahan Penjabatan APBD tanggal 28 Mei 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Laelatul Munawaroh
2 Endang Lilik
3 Siti Patonah
4 Eni Purwati
5 Indah Dwi Lestari
Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
Kader Posbindu PTM Desa Maguwan

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka Posbindu FR PTM

Tempat Tujuan : Desa Maguwan
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 21 Mei 2021
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2021
dibebankan pada : DPA SKPD NO : 1.02.02.2.02.18
Program : Program Pemenuhan UKP dan UKM
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 21 Mei 2021

1. Tanggal : 21 Mei 2021

Lokasi : Desa Pohijo Kepala Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

NIP.19760630 200501 1 008

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.09/2021

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomr 12 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021
2. Surat Dirjen Bina Keuda Kemendagri RI Nomor : 906/923/Keuda Tanggal 5 Pebruari 2021
perihal Hasil lnventarisasi dan Pemetaan (Mapping) klasifikasi, kodefikasi dan nomenklatur
perencanaan pembangunan dan keuangan daerah terkait Penggunaan DBH-CHT, DAK Fisik,
DAK NonFisik untuk Kegiatan PK2UKM, B2LPS, BOKB dan FPM dan DID, berdasarkan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90 Tahun 2019 dan Keputusan Menteri
Dalam Negeri Nomor 050-3708b Tahun 2020.
3. DPPA Puskesmas Sambit sesuai dengan Perda Kabupaten Ponorogo Nomor 56 Tahun 2021
tentang Perubahan Penjabatan APBD tanggal 28 Mei 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Laelatul Munawaroh Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
2 Endang Lilik Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
3 Siti Patonah Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
4 Eni Purwati Kader Posbindu PTM Desa Maguwan
5 Indah Dwi Lestari Kader Posbindu PTM Desa Maguwan

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka Posbindu FR PTM

Tempat Tujuan : Desa Maguwan
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 18 Juni 2021
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2021
dibebankan pada : DPA SKPD NO : 1.02.02.2.02.18
Program : Program Pemenuhan UKP dan UKM
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 18 Juni 2021

1. Tanggal : 18 Juni 2021

Lokasi : Desa Pohijo Kepala Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Aminatuzzuhriyah Kader Posyandu Balita Melati II Desa Bulu
2 Wiji Lestari Kader Posyandu Balita Melati II Desa Bulu
3 Mudiyawati Kader Posyandu Balita Melati II Desa Bulu

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Melati II, Desa Bulu
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 19 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 19 Agustus 2020

1. Tanggal : 19 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Mismi Kader Posyandu Balita Melati III Desa Bulu
2 Triana Ruslinawati Kader Posyandu Balita Melati III Desa Bulu
3 Rusiyami Kader Posyandu Balita Melati III Desa Bulu
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Melati III, Desa Bulu
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 22 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 22 Agustus 2020

1. Tanggal : 22 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Yayuk Triningsih Kader Posyandu Balita Bina Sejahtera I Desa Besuki
2 Rusmiati Kader Posyandu Balita Bina Sejahtera I Desa Besuki
3 Siti Miro'atul F. Kader Posyandu Balita Bina Sejahtera I Desa Besuki

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Bina Sejahtera I, Desa Besuki
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 8 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 8 Agustus 2020

1. Tanggal : 8 Agustus 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit

Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Heni Setyowati Kader Posyandu Balita Bina Sejahtera II Desa Besuki
2 Sri Widyowati Kader Posyandu Balita Bina Sejahtera II Desa Besuki
3 Suprihatin Kader Posyandu Balita Bina Sejahtera II Desa Besuki

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Bina Sejahtera II, Desa Besuki
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 10 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 10 Agustus 2020

1. Tanggal : 10 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Wiwik Yustiani Kader Posyandu Balita Bina Sejahtera III Desa Besuki
2 Sulastri Kader Posyandu Balita Bina Sejahtera III Desa Besuki
3 Kenti Lestari Kader Posyandu Balita Bina Sejahtera III Desa Besuki

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Bina Sejahtera III, Desa Besuki
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 11 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 11 Agustus 2020

1. Tanggal : 11 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Siti Khunariyah Kader Posyandu Balita Bina Sejahtera IV Desa Besuki
2 Inda Dwi Retnowulan Kader Posyandu Balita Bina Sejahtera IV Desa Besuki
3 Wungu Sayekti Kader Posyandu Balita Bina Sejahtera IV Desa Besuki

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Bina Sejahtera IV, Desa Besuki
Lamanya : 2 Hari
Tanggal Perjalanan : 12 dan 13 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 12 Agustus 2020

1. Tanggal : 12 dan 13 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Utami Kader Posyandu Balita Bibis I Desa Campurejo
2 Hariyadi Kader Posyandu Balita Bibis I Desa Campurejo
3 Siti sarah Kader Posyandu Balita Bibis I Desa Campurejo

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Bibis I, Desa Campurejo
Lamanya : 2 Hari
Tanggal Perjalanan : 18 dan 19 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 18 Agustus 2020

1. Tanggal : 18 dan 19 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Siti Fatimah Kader Posyandu Balita Bibis II Desa Campurejo
2 Amin Nurul Janah Kader Posyandu Balita Bibis II Desa Campurejo
3 Miatin Kader Posyandu Balita Bibis II Desa Campurejo

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Bibis II, Desa Campurejo
Lamanya : 3 Hari
Tanggal Perjalanan : 22, 24, 25 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 22 Agustus 2020

1. Tanggal : 22, 24, 25 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Yuyun Ambarwati Kader Posyandu Balita Kebatan I Desa Campurejo
2 Nuningsih Kader Posyandu Balita Kebatan I Desa Campurejo
3 Mujiami Kader Posyandu Balita Kebatan I Desa Campurejo

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Kebatan I, Desa Campurejo
Lamanya : 2 Hari
Tanggal Perjalanan : 12, 13 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 12 Agustus 2020

1. Tanggal : 12, 13 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Antik Dwi Astuti Kader Posyandu Balita Kebatan II Desa Campurejo
2 Mesiyem Kader Posyandu Balita Kebatan II Desa Campurejo
3 Endang Sulasih Kader Posyandu Balita Kebatan II Desa Campurejo

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Kebatan II, Desa Campurejo
Lamanya : 2 Hari
Tanggal Perjalanan : 14, 15 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 14 Agustus 2020

1. Tanggal : 14, 15 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Selfi Supawati Kader Posyandu Balita Gading Desa Campursari
2 Dwi Astuti Kader Posyandu Balita Gading Desa Campursari
3 Fitri Anis Kader Posyandu Balita Gading Desa Campursari
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Gading, Desa Campursari
Lamanya : 2 Hari
Tanggal Perjalanan : 13, 14 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 13 Agustus 2020

1. Tanggal : 13, 14 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Dwi Titik Mursini Kader Posyandu Balita Bedali Desa Campursari
2 Nurmiati Kader Posyandu Balita Bedali Desa Campursari
3 Dasri Kader Posyandu Balita Bedali Desa Campursari

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Bedali, Desa Campursari
Lamanya : 2 Hari
Tanggal Perjalanan : 18, 19 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 18 Agustus 2020

1. Tanggal : 18, 19 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Siti Saroh Kader Posyandu Balita Bina Husada I Desa Kemuning
2 Murkanah Kader Posyandu Balita Bina Husada I Desa Kemuning
3 Mujinah Kader Posyandu Balita Bina Husada I Desa Kemuning

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Bina Husada I, Desa Kemuning
Lamanya : 2 Hari
Tanggal Perjalanan : 11, 12 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 11 Agustus 2020

1. Tanggal : 11, 12 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Siti Sa'adah Kader Posyandu Balita Bina Husada II Desa Kemuning
2 Siti Putikah Kader Posyandu Balita Bina Husada II Desa Kemuning
3 Siti Romlah Kader Posyandu Balita Bina Husada II Desa Kemuning

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Bina Husada II, Desa Kemuning
Lamanya : 2 Hari
Tanggal Perjalanan : 13, 14 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 13 Agustus 2020

1. Tanggal : 13, 14 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Nuril Idayati Kader Posyandu Balita Glagahan Desa Maguwan
2 Tatik Sulati Kader Posyandu Balita Glagahan Desa Maguwan
3 Sekti Endah Prasiwi Kader Posyandu Balita Glagahan Desa Maguwan

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Glagahan, Desa Maguwan
Lamanya : 2 Hari
Tanggal Perjalanan : 14, 15 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 14 Agustus 2020

1. Tanggal : 14, 15 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Endang S Kader Posyandu Balita Krajan Desa Maguwan
2 Siti Fatkhurotin Kader Posyandu Balita Krajan Desa Maguwan
3 Siti Supinah Kader Posyandu Balita Krajan Desa Maguwan

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Krajan, Desa Maguwan
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 14 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 14 Agustus 2020

1. Tanggal : 14 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Endang Lilik Kader Posyandu Balita Teleng Desa Maguwan
2 Ria Kader Posyandu Balita Teleng Desa Maguwan
3 Umi Habibah Kader Posyandu Balita Teleng Desa Maguwan

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Teleng, Desa Maguwan
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 13 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 13 Agustus 2020

1. Tanggal : 13 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Wonten Kader Posyandu Balita Klagen Desa Maguwan
2 Patiyah Kader Posyandu Balita Klagen Desa Maguwan
3 Yayuk Kader Posyandu Balita Klagen Desa Maguwan

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Klagen, Desa Maguwan
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 12 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 12 Agustus 2020

1. Tanggal : 12 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Suparmi Kader Posyandu Balita Banyu Gong Desa Maguwan
2 Sri Lestari Kader Posyandu Balita Banyu Gong Desa Maguwan
3 Supini Kader Posyandu Balita Banyu Gong Desa Maguwan

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Banyu Gong, Desa Maguwan
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 18 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 18 Agustus 2020

1. Tanggal : 18 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Mulik M Kader Posyandu Balita Nusa Indah I Desa Sambit
2 Ika Yudy H Kader Posyandu Balita Nusa Indah I Desa Sambit
3 Suharti Kader Posyandu Balita Nusa Indah I Desa Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Nusa Indah I, Desa Sambit

Lamanya : 2 Hari
Tanggal Perjalanan : 18, 19 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 18 Agustus 2020

1. Tanggal : 18, 19 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Nuning S Kader Posyandu Balita Nusa Indah II Desa Sambit
2 Anis Safitri Kader Posyandu Balita Nusa Indah II Desa Sambit
3 Syamsiatin Kader Posyandu Balita Nusa Indah II Desa Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Nusa Indah II, Desa Sambit
Lamanya : 2 Hari
Tanggal Perjalanan : 15, 22 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 15 Agustus 2020

1. Tanggal : 15, 22 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Endang S Kader Posyandu Balita Melati I Desa Wilangan
2 Agustin Dwi L Kader Posyandu Balita Melati I Desa Wilangan
3 Nurhayati Kader Posyandu Balita Melati I Desa Wilangan

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Melati I, Desa Wilangan
Lamanya : 2 Hari
Tanggal Perjalanan : 13, 14 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 13 Agustus 2020

1. Tanggal : 13, 14 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Sriyati Kader Posyandu Balita Melati II Desa Wilangan
2 Sri Wiji S Kader Posyandu Balita Melati II Desa Wilangan
3 Siti Sudarmini Kader Posyandu Balita Melati II Desa Wilangan

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

Tempat Tujuan : Posyandu Balita Melati II, Desa Wilangan
Lamanya : 2 Hari
Tanggal Perjalanan : 11, 12 Agustus 2020
Pembiayaan Perjalanan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
( D A K Non Fisik ) Tahun 2020
dibebankan pada : DPA SKPD NO: 1.02.01.38.60.5.2
Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu
Kegiatan : Penyelenggaraan BOK UPT Puskesmas Sambit
( DAK Non Fisik )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 11 Agustus 2020

1. Tanggal : 11, 12 Agustus 2020

Lokasi : Desa Pohijo Kepala UPT Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. M. ALI IMRAN

NIP.19760630 200501 1 008
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSBINDU PTM

DALAM RANDALAM RANGKA PELAKSANAAN POSBINDU FAKTOR RESIKO PTM DESA MAGUWAN
TANGGAL : 26 MARET 2021

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Laelatul M. 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 Endang Lilik 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Siti Patonah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 Eni Purwati 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 Indah Dwi Lestari 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Rp 500,000 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui

Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSBINDU PTM

DALAM RANDALAM RANGKA PELAKSANAAN POSBINDU FAKTOR RESIKO PTM DESA MAGUWAN
TANGGAL : 16 April 2021

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Laelatul M. 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 Endang Lilik 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Siti Patonah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 Eni Purwati 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 Indah Dwi Lestari 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Rp 500,000 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui

Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSBINDU PTM

DALAM RANDALAM RANGKA PELAKSANAAN POSBINDU FAKTOR RESIKO PTM DESA MAGUWAN
TANGGAL : 21 MEI 2021

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Laelatul M. 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 Endang Lilik 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Siti Patonah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 Eni Purwati 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 Indah Dwi Lestari 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Rp 500,000 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSBINDU PTM

DALAM RANDALAM RANGKA PELAKSANAAN POSBINDU FAKTOR RESIKO PTM DESA MAGUWAN
TANGGAL : 18 JUNI 2021

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Laelatul M. 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 Endang Lilik 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Siti Patonah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 Eni Purwati 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 Indah Dwi Lestari 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Rp 500,000 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui

Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA MELATI II, DESA BULU
TANGGAL : 19 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Aminatuzzuhriyah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 Wiji Lestari 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Mudiyawati 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

Jumlah 3 Rp 300,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA MELATI III, DESA BULU
TANGGAL : 22 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Mismi 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 Triana Ruslinawati 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Rusiyami 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

Jumlah 3 Rp 300,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA BINA SEJAHTERA I, DESA BESUKI
TANGGAL : 8 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Yayuk Triningsih 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 Rusmiati 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Siti Miro'atul F. 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

 Jumlah 3 Rp 300,000

Mengetahui / Menyetujui

Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012

Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
 DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU
DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA BINA SEJAHTERA II, DESA BESUKI
TANGGAL : 10 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Heni Setyowati 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 Sri Widyowati 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Suprihatin 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

Jumlah 3 Rp 300,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA BINA SEJAHTERA III, DESA BESUKI
TANGGAL : 11 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Wiwik Yustiani 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 Sulastri 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Kenti Lestari 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

Jumlah 3 Rp 300,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA BINA SEJAHTERA IV, DESA BESUKI
TANGGAL : 12 dan 13 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Siti Khunariyah 2 Rp 100,000 Rp 200,000 1

2 Inda Dwi Retnowulan 2 Rp 100,000 Rp 200,000 2

3 Wungu Sayekti 2 Rp 100,000 Rp 200,000 3

Jumlah 6 Rp 600,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
 dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012

Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA BIBIS I, DESA CAMPUREJO
TANGGAL : 18 dan 19 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Utami 2 Rp 100,000 Rp 200,000 1

2 Hariyadi 2 Rp 100,000 Rp 200,000 2

3 Siti sarah 2 Rp 100,000 Rp 200,000 3

Jumlah 6 Rp 600,000

Mengetahui / Menyetujui

Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA BIBIS II, DESA CAMPUREJO
TANGGAL : 22, 24, 25 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Siti Fatimah 3 Rp 100,000 Rp 300,000 1

2 Amin Nurul Janah 3 Rp 100,000 Rp 300,000 2

3 Miatin 3 Rp 100,000 Rp 300,000 3

Jumlah 9 Rp 900,000

Mengetahui / Menyetujui

Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA KEBATAN I, DESA CAMPUREJO
TANGGAL : 12, 13 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Yuyun Ambarwati 2 Rp 100,000 Rp 200,000 1

2 Nuningsih 2 Rp 100,000 Rp 200,000 2

3 Mujiami 2 Rp 100,000 Rp 200,000 3

Jumlah 6 Rp 600,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA KEBATAN II, DESA CAMPUREJO
TANGGAL : 14, 15 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Antik Dwi Astuti 2 Rp 100,000 Rp 200,000 1

2 Mesiyem 2 Rp 100,000 Rp 200,000 2

3 Endang Sulasih 2 Rp 100,000 Rp 200,000 3

Jumlah 6 Rp 600,000
 Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012

Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

 DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA GADING, DESA CAMPURSARI
TANGGAL : 13, 14 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Selfi Supawati 2 Rp 100,000 Rp 200,000 1

2 Dwi Astuti 2 Rp 100,000 Rp 200,000 2

3 Fitri Anis 2 Rp 100,000 Rp 200,000 3

Jumlah 6 Rp 600,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA BEDALI, DESA CAMPURSARI
TANGGAL : 18, 19 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Dwi Titik Mursini 2 Rp 100,000 Rp 200,000 1

2 Nurmiati 2 Rp 100,000 Rp 200,000 2

3 Dasri 2 Rp 100,000 Rp 200,000 3

Jumlah 6 Rp 600,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA BINA HUSADA I, DESA KEMUNING
TANGGAL : 11, 12 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Siti Saroh 2 Rp 100,000 Rp 200,000 1

2 Murkanah 2 Rp 100,000 Rp 200,000 2

3 Mujinah 2 Rp 100,000 Rp 200,000 3

Jumlah 6 Rp 600,000

Mengetahui / Menyetujui

Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
 dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012

Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA BINA HUSADA II, DESA KEMUNING
TANGGAL : 13, 14 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Siti Saroh 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1
2 Ismiin 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Anis Tsalatsatun N. 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 Rusdianawati 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 Mudiyah Dwi Utami 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah Rp 500,000 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA GLAGAHAN, DESA MAGUWAN
TANGGAL : 14, 15 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Nuril Idayati 2 Rp 100,000 Rp 200,000 1

2 Tatik Sulati 2 Rp 100,000 Rp 200,000 2

3 Sekti Endah Prasiwi 2 Rp 100,000 Rp 200,000 3

Jumlah 6 Rp 600,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA KRAJAN, DESA MAGUWAN
TANGGAL : 14 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Endang S 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 Siti Fatkhurotin 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Siti Supinah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

Jumlah 3 Rp 300,000

Mengetahui / Menyetujui

Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA TELENG, DESA MAGUWAN
TANGGAL : 13 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Endang Lilik 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 Ria 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Umi Habibah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

Jumlah 3 Rp 300,000
 Mengetahui / Menyetujui

Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012

Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA KLAGEN, DESA MAGUWAN
 TANGGAL : 12 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Wonten 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 Patiyah 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Yayuk 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

Jumlah 3 Rp 300,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA BANYU GONG, DESA MAGUWAN
TANGGAL : 18 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Suparmi 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 Sri Lestari 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Supini 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

Jumlah 3 Rp 300,000

Mengetahui / Menyetujui

Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA NUSA INDAH INDAH I, DESA SAMBIT
TANGGAL : 18, 19 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Mulik M 2 Rp 100,000 Rp 200,000 1

2 Ika Yudy H 2 Rp 100,000 Rp 200,000 2

3 Suharti 2 Rp 100,000 Rp 200,000 3

Jumlah 6 Rp 600,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
 dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012

Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA NUSA INDAH II, DESA SAMBIT
TANGGAL : 15, 22 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Nuning S 2 Rp 100,000 Rp 200,000 1

2 Anis Safitri 2 Rp 100,000 Rp 200,000 2

3 Syamsiatin 2 Rp 100,000 Rp 200,000 3

Jumlah 6 Rp 600,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA MELATI I, DESA WILANGAN
TANGGAL : 13, 14 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Endang S 2 Rp 100,000 Rp 200,000 1

2 Agustin Dwi L 2 Rp 100,000 Rp 200,000 2

3 Nurhayati 2 Rp 100,000 Rp 200,000 3

Jumlah 6 Rp 600,000

Mengetahui / Menyetujui

Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA MELATI II, DESA WILANGAN
TANGGAL : 11, 12 Agustus 2020

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Sriyati 2 Rp 100,000 Rp 200,000 1

2 Sri Wiji S 2 Rp 100,000 Rp 200,000 2

3 Siti Sudarmini 2 Rp 100,000 Rp 200,000 3

Jumlah 6 Rp 600,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 LAPORAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Jadwal Posbindu FR PTM Desa Maguwan

2. Nama Petugas/Tim : 1. Laelatul M.
2. Endang Lilik

3. Siti Patonah
4. Eni Purwati
5. Indah Dwi Lestari
3. Tujuan Kunjungan : Posbindu FR PTM Desa Maguwan
4. Tanggal Kunjungan : 26 Maret 2021
5. Maksud Kunjungan : Pelaksanaan Kegiatan Posbindu FR PTM
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain :

- Jumlah yang dideteksi skrining :

- Jumlah laki-laki :
- Jumlah perempuan :
Yang Teridentifikasi :
HT : Kolesterol :
DM : Dirujuk :
Obesitas :
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Pelaksanaan Berjalan Lancar

Ponorogo 26 Maret 2021

No Nama Tanda Tangan

1 Laelatul M. 1
2 Endang Lilik 2
3 Siti Patonah 3

4 Eni Purwati 4

5 Indah Dwi Lestari 5

 LAPORAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Jadwal Posbindu FR PTM Desa Maguwan

2. Nama Petugas/Tim : 1. Laelatul M.
2. Endang Lilik

3. Siti Patonah
4. Eni Purwati
5. Indah Dwi Lestari
3. Tujuan Kunjungan : Posbindu FR PTM Desa Maguwan
4. Tanggal Kunjungan : 16 April 2021
5. Maksud Kunjungan : Pelaksanaan Kegiatan Posbindu FR PTM
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain :

- Jumlah yang dideteksi skrining :

- Jumlah laki-laki :
- Jumlah perempuan :
Yang Teridentifikasi :
HT : Kolesterol :
DM : Dirujuk :
Obesitas :
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Pelaksanaan Berjalan Lancar

Ponorogo 16 April 2021

No Nama Tanda Tangan

1 Laelatul M. 1
2 Endang Lilik 2
3 Siti Patonah 3
4 Eni Purwati 4
5 Indah Dwi Lestari 5
 LAPORAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Jadwal Posbindu FR PTM Desa Maguwan

2. Nama Petugas/Tim : 1. Laelatul M.
2. Endang Lilik

3. Siti Patonah
4. Eni Purwati
5. Indah Dwi Lestari
3. Tujuan Kunjungan : Posbindu FR PTM Desa Maguwan
4. Tanggal Kunjungan : 21 Mei 2021
5. Maksud Kunjungan : Pelaksanaan Kegiatan Posbindu FR PTM
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain :

- Jumlah yang dideteksi skrining :

- Jumlah laki-laki :
- Jumlah perempuan :
Yang Teridentifikasi :
HT : Kolesterol :
DM : Dirujuk :
Obesitas :
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Pelaksanaan Berjalan Lancar

Ponorogo 21 Mei 2021

No Nama Tanda Tangan

1 Laelatul M. 1
2 Endang Lilik 2
3 Siti Patonah 3
4 Eni Purwati 4
 5 Indah Dwi Lestari 5

LAPORAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Jadwal Posbindu FR PTM Desa Maguwan

2. Nama Petugas/Tim : 1. Laelatul M.
2. Endang Lilik

3. Siti Ptaonah
4. Eni Purwati
5. Indah Dwi Lestari
3. Tujuan Kunjungan : Posbindu FR PTM Desa Maguwan
4. Tanggal Kunjungan : 18 Juni 2021
5. Maksud Kunjungan : Pelaksanaan Kegiatan Posbindu FR PTM
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain :

- Jumlah yang dideteksi skrining :

- Jumlah laki-laki :
- Jumlah perempuan :
Yang Teridentifikasi :
HT : Kolesterol :
DM : Dirujuk :
Obesitas :
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Pelaksanaan Berjalan Lancar

Ponorogo 18 Juni 2021

No Nama Tanda Tangan

1 Laelatul M. 1
2 Endang Lilik 2

DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Rusiyami
1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
3 Siti Ptaonah 3
4 Eni Purwati 4
5 Indah Dwi Lestari 5
: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Mismi
2. Triana Ruslinawati
: Posyandu Balita Melati III, Desa Bulu
: 22 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
 K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang Sambit, 22 Agustus 2020

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No Nama Tanda Tangan
1 Mismi 1
2 Triana Ruslinawati 2
3 Rusiyami 3

: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan

Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Yayuk Triningsih
2. Rusmiati
DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Siti Miro'atul F.

1. Dasar Penugasan
: Posyandu Balita Bina Sejahtera I, Desa Besuki
2. Nama Petugas/Tim : 8 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang

3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 8 Agustus 2020
Nama Tanda Tangan
1 Yayuk Triningsih 1
2 Rusmiati 2
3 Siti Miro'atul F. 3

DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Suprihatin
1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No
: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Heni Setyowati
2. Sri Widyowati
: Posyandu Balita Bina Sejahtera II, Desa Besuki
: 10 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 10 Agustus 2020
Nama Tanda Tangan
1 Heni Setyowati 1
2 Sri Widyowati 2
3 Suprihatin 3

DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Kenti Lestari
1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Wiwik Yustiani
2. Sulastri
: Posyandu Balita Bina Sejahtera III, Desa Besuki
: 11 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 11 Agustus 2020
 7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No Nama Tanda Tangan
1 Wiwik Yustiani 1
2 Sulastri 2
3 Kenti Lestari 3

: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan

Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Siti Khunariyah
2. Inda Dwi Retnowulan
DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Wungu Sayekti

1. Dasar Penugasan
: Posyandu Balita Bina Sejahtera IV, Desa Besuki
2. Nama Petugas/Tim : 13 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
3. Tujuan Kunjungan : Balita
4. Tanggal Kunjungan : Balita
5. Maksud Kunjungan : Balita
 6. Hasil Kunjungan, Antara Lain : Balita
: % Balita
Balita yang diundang : % Balita
S (sasaran) : Balita
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang Sambit, 13 Agustus 2020

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No Nama Tanda Tangan
1 Siti Khunariyah 1
2 Inda Dwi Retnowulan 2
3 Wungu Sayekti 3

: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan

Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Utami
2. Hariyadi
DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Siti sarah
1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No
: Posyandu Balita Bibis I, Desa Campurejo
: 19 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 19 Agustus 2020
Nama Tanda Tangan
1 Utami 1
2 Hariyadi 2
3 Siti sarah 3

DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Miatin
1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No
: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Siti Fatimah
2. Amin Nurul Janah
: Posyandu Balita Bibis II, Desa Campurejo
: 25 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 25 Agustus 2020
Nama Tanda Tangan
1 Siti Fatimah 1
2 Amin Nurul Janah 2
3 Miatin 3

DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Mujiami
1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Yuyun Ambarwati
2. Nuningsih
: Posyandu Balita Kebatan I, Desa Campurejo
: 13 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
 N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang Sambit, 13 Agustus 2020

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No Nama Tanda Tangan
1 Yuyun Ambarwati 1
2 Nuningsih 2
3 Mujiami 3

: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan

Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Antik Dwi Astuti
2. Mesiyem
DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Endang Sulasih

1. Dasar Penugasan
: Posyandu Balita Kebatan II, Desa Campurejo
2. Nama Petugas/Tim : 15 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.

3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 15 Agustus 2020
Nama Tanda Tangan
1 Antik Dwi Astuti 1
2 Mesiyem 2
3 Endang Sulasih 3
: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Fitri Anis
1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No
: 1. Selfi Supawati
2. Dwi Astuti
: Posyandu Balita Gading, Desa Campursari
: 14 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 14 Agustus 2020
Nama Tanda Tangan
1 Selfi Supawati 1
2 Dwi Astuti 2
3 Fitri Anis 3

DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Dasri
1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No
: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Dwi Titik Mursini
2. Nurmiati
: Posyandu Balita Bedali, Desa Campursari
: 19 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 19 Agustus 2020
Nama Tanda Tangan

DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Mujinah
1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
1 Dwi Titik Mursini 1
2 Nurmiati 2
3 Dasri 3
: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Siti Saroh
2. Murkanah
: Posyandu Balita Bina Husada I, Desa Kemuning
: 12 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
 S (sasaran) : Balita
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang Sambit, 12 Agustus 2020

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No Nama Tanda Tangan
1 Siti Saroh 1
2 Murkanah 2
3 Mujinah 3

: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan

Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Siti Sa'adah
2. Siti Putikah
DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Siti Romlah

1. Dasar Penugasan
: Posyandu Balita Bina Husada II, Desa Kemuning
2. Nama Petugas/Tim : 14 Agustus 2020

3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 14 Agustus 2020
Nama Tanda Tangan
1 Siti Sa'adah 1
2 Siti Putikah 2
3 Siti Romlah 3
 : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Nuril Idayati
2. Tatik Sulati
DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Sekti Endah Prasiwi

1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
: Posyandu Balita Glagahan, Desa Maguwan
: 15 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 15 Agustus 2020

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No Nama Tanda Tangan
1 Nuril Idayati 1
2 Tatik Sulati 2
3 Sekti Endah Prasiwi 3

DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Siti Supinah
1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Endang S
2. Siti Fatkhurotin
: Posyandu Balita Krajan, Desa Maguwan
: 14 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 14 Agustus 2020
 7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No Nama Tanda Tangan
1 Endang S 1
2 Siti Fatkhurotin 2
3 Siti Supinah 3

: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan

Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Endang Lilik
2. Ria
DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Umi Habibah

1. Dasar Penugasan
: Posyandu Balita Teleng, Desa Maguwan
2. Nama Petugas/Tim : 13 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
3. Tujuan Kunjungan : Balita
4. Tanggal Kunjungan : Balita
5. Maksud Kunjungan : Balita
 6. Hasil Kunjungan, Antara Lain : Balita
: % Balita
Balita yang diundang : % Balita
S (sasaran) : Balita
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang Sambit, 13 Agustus 2020

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No Nama Tanda Tangan
1 Endang Lilik 1
2 Ria 2
3 Umi Habibah 3

: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan

Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Wonten
2. Patiyah
DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Yayuk
1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No
: Posyandu Balita Klagen, Desa Maguwan
: 12 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 12 Agustus 2020
Nama Tanda Tangan
1 Wonten 1
2 Patiyah 2
3 Yayuk 3
 : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Suparmi
2. Sri Lestari
DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Supini

1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
: Posyandu Balita Banyu Gong, Desa Maguwan
: 18 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 18 Agustus 2020

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No Nama Tanda Tangan
1 Suparmi 1
2 Sri Lestari 2
3 Supini 3

DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Suharti
1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Mulik M
2. Ika Yudy H
: Posyandu Balita Nusa Indah I, Desa Sambit
: 18 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
 N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang Sambit, 18 Agustus 2020

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No Nama Tanda Tangan
1 Mulik M 1
2 Ika Yudy H 2
3 Suharti 3

: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan

Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Nuning S
2. Anis Safitri
DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Syamsiatin

1. Dasar Penugasan
: Posyandu Balita Nusa Indah II, Desa Sambit
2. Nama Petugas/Tim : 22 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.

3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 22 Agustus 2020
Nama Tanda Tangan
1 Nuning S 1
2 Anis Safitri 2
3 Syamsiatin 3
: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020

DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Nurhayati
1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No
: 1. Endang S
2. Agustin Dwi L
: Posyandu Balita Melati I, Desa Wilangan
: 14 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 14 Agustus 2020
Nama Tanda Tangan
1 Endang S 1
2 Agustin Dwi L 2
3 Nurhayati 3

DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Siti Sudarmini
1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/Tim
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain
Balita yang diundang
S (sasaran)
K (balita yang punya KMS)
D (balita ditimbang)
N (balita yang naik berat badan)
D/S
Balita yang mendapat vit. A
Balita gizi kurang
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan d No
: Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
: 1. Sriyati
2. Sri Wiji S
: Posyandu Balita Melati II, Desa Wilangan
: 12 Agustus 2020
: Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
: Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: Balita
: % Balita
: % Balita
: Balita
Sambit, 12 Agustus 2020
Nama Tanda Tangan
1 Sriyati 1
2 Sri Wiji S 2
3 Siti Sudarmini 3
 KOP DESA

JADWAL POSYANDU DESA ............................

NAMA POSYANDU TANGGAL BULAN TAHUN KETERANGAN

Mengetahui
Kepala Desa ..............