SURAT KUASA

(diisi oleh Kepala Madrasah dan Bendahara)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Kepala Madrasah : BACHTIAR EFENDI, S.Pd
Nomor Induk Kependudukan : 3510121609960001
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MIS Miftahul Huda
Alamat Madrasah : Jl. Jend. Soedirman No. 02 Dsn. Cemoro

Nama Bendahara : FADILATUL MUNAWAROH, S.Pd

Nomor Induk Kependudukan : 3510194109820003
Jabatan : Bendahara
Nama Madrasah : MIS Miftahul Huda
Alamat Madrasah : Jl. Jend. Soedirman No. 02 Dsn. Cemoro

Nomor Rekening Penerima Bantuan : ………………….......………………………..

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan
Kinerja dan Bantuan Afirmasi Madrasah yang harus disampaikan kepada
Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia,
maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, selanjutnya disebut
“PENERIMA KUASA”

-------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas
melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:
1. Memberikan informasi kepada Direktorat Kurikulum, Sarana,
Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal rekening penerima
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan
negara antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan
mutasi, keterangan saldo, transaksi serta penerima dana yang berasal dari
rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima dana, termasuk
melakukan pendebetan rekening sesuai dengan surat perintah dari
Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia.
 3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima sesuai dengan surat perintah
pemblokiran dari Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan
Kesiswaan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian
Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat
dicabut kembali dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab
apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau
1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya
Perjanjian (berikut perubahannya) antara Direktorat Kurikulum, Sarana,
Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia dengan PT Bank Mandiri (Persero)
Tbk.

Banyuwangi, 22 Agustus 2022

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

_______________________ _______________________ ________________________

(Bachtiar Efendi, S.Pd) (Fadilatul M., S.Pd) (……………..………...)
Panduan Pengisian Dokumen SKPR
(1) Dikosongkan terlebih dahulu, diisi secara manual di hadapan pihak
Bank saat aktivasi rekening.
(2) Diisi Kabupaten/Kota lokasi madrasah, tanggal ditandatangani
dokumen SKPR ini. Misal: Solo, 22 Agustus 2022
(3) Nama lengkap Kepala Madrasah, NIP (bagi PNS), tanda tangan
bermaterai Rp 10.000,-, ditanda tangani dan stempel madrasah.
(4) Nama lengkap Bendahara Madrasah, NIP (bagi PNS), tanda tangan
bermaterai Rp 10.000,-, ditanda tangani.
(5) Dibiarkan kosong, nanti akan diisi oleh pihak Bank.