SURAT PERNYATAAN HAK WALI ASUH ANAK

Pada hari Jumat tanggal 16 November 2018 saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Tempat Dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Adalah ayah kandung dari seorang anak perempuan yang lahir pada tanggal ……
Dengan ini saya menyerahkan hak wali asuh kepada
Nama :
Tempat Dan Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :

Dalam hal ini saya katakan dengan tulus dan ikhlas menyerahkan hak wali asuh anak saya kepada
pihak yang bernama tersebut di atas dan tidak melakukan suatu jual beli anak ini saya lakukan
dalam keadaan sadar siap jasmani dan rohani tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.

Jika suatu saat ada pihak keluarga atau pihak lain yang mengganggu gugat orang tua wali asuh anak
saya, maka saya akan bertanggung jawab membela orang tua wali asuh anak saya tersebut,

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pegangan apabila di kemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan,

Orang Tua Wali Asuh Ayah Kandung

…………………………… ……………………………
Saksi-saksi :

1. …………………….. 2. …………………….. 3. ……………………..