PROPOSAL FORM FOR MACHINERY BREAKDOWN INSURANCE

(The liability of the company does not commence until this proposal has been accepted by the company and
premium paid)
(Information given herein will be treated in strict confidence)

DATA TERTANGGUNG :

1. Calon Tertanggung
Proposer’s Name

2. Alamat Calon Tertanggung

Proposer’s Address
(diisi dengan lengkap)

Contact Person
Name
Phone number
E-mail adress

3. Jenis Bisnis Calon Tertanggung

Proposer’s Trade or Business

MESIN   

4. Deskripsi mesin yang akan diasuransikan

Description off all machinery to be insured

S/N Quantity Description,Type,Model,    Capacity Maker’s name & Country of Year    Sum Insured
of    Machine/    Serial    No.    /HP/KVA origin Of   
Volts, AMDS,RPM) Make

(jika kolom diatas tidak cukup, dapat dibuat lampiran terpisah)

5. Lokasi Resiko
Risk Locations
(jika objek pertanggungan >1 dapat
Dilampirkan )
(diisi dengan lengkap untuk alamat lokasi)

6. Apakah mesin diatas dalam kondisi baik    Ya . . . . . Tidak . . . . . Jelaskan

7. Apakah mesin diatas masih dalam garansi Ya . . . . . Tidak . . . . . supplier atau

manufaktur
Jelaskan

8. Apakah mesin-mesin diatas diketahui sudah      Ya . . . . . Tidak . . . . . tidak

diproduksi lagi, termasuk parts nya

9. Normal opeational hours mesin- . . . . . hours per-day    . . . . . days per week mesin diatas

Apakah bisnis yg dijalankan bersifat “seasonal” Ya . . . . . Tidak . . . . .

Jika Ya, jelaskan waktu-waktu dimana puncak
aktivitas terjadi

Apakah terdapat mesin-mesin diatas yang digunakan    Ya . . . . . Tidak . . . . .

sebagai cadangan/standby atau digunakan “seasonally”
atau sewaktu-waktu
Jika Ya, jelaskan mesin dimaksud dan karakteristik pe-
makaiannya

10. Apakah anda memiliki mesin lain, selain dari mesin-    Ya . . . . . Tidak . . . . . mesin
disebutkan/list diatas
Jika Ya, jelaskan details nya

11. Apakah maintenance rutin dilaksanakan    Ya . . . . . Tidak . . . . . Jika Ya,

Siapa yang bertanggung jawab melaksanakannya Internal . . . . .      Eksternal . . . . .

Jika pihak Internal, jelaskan pengalamana staff dimaksud & apakah mendapatkan training/pelatihan
khusus
 Jika pihak Eksternal, apakah dilaksanakan berdasarkan kontrak kerja atau insidental

Jika berdasarkan kontrak kerja maintenance, jelaskan frekswensi maintenance & proses maintenance yang
dilakukan & apakah as per manufaktur recomendation

LAIN-LAIN

12. Letak/penempatan mesin Indoor . . . . .    Outdoor . . . . . Jelaskan/deskripsikan

penempatan mesin

13. Keadaan surrounding risk

kondisi di sekeliling mesin (jika dalam ruangan/luar ruangan)

Lingkungan Deskripsi Kelas Jarak/Keterangan lain
Kiri

Kanan
Depan
Belakang

kondisi sekitar ruangan atau tempat mesin   

Lingkungan Okupasi/Pengunaan/Deskripsi Kelas Jarak/Keterangan lain
Kiri

Kanan
Depan
Belakang

PENGALAMAN KERUGIAN/KERUSAKAN

14. Apakah terdapat pengalaman kerugian selama      Ya . . . . . Tidak . . . . .

3 tahun terakhir (baik diasuransikan/tidak)
Jika Ya, jelaskan secara details

Jelaskan terkait status kerugian/kerusakan tersebut saat ini

 JAMINAN YANG DIAJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, kami/saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujurnya dan
sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan kami/saya atau yang seharusnya kami/saya ketahui;
We/I undersigned, declare that the above information is made honestly and based on actual condition to the best of our/my
knowledge;
a. menyadari bahwa keterangan ini akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan
ditolaknya setiap klaim oleh Penanggung;
realize that the information will be used as the basis and to be incorporated in the policy to be issued, therefore any untrue
statement may cause this insurance void and any claim declined by the Insurer;
b. mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari
Penanggung
.
understand that this insurance will be in force upon receiving a written approval from the Insurer.

(Tempat)_______________, (tanggal) _________________

Place                    date

(Nama pemohon dan tanda tangan)

Applicant's name and signature
LEMBAR TAMBAHAN (jika diperlukan)
LEMBAR TAMBAHAN (jika diperlukan)