UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

LAMPIRAN

KEPERAWATAN ANAK
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. IDENTITAS DATA
Nama : ...................... Alamat : ......................
Tempat/tgl lahir : ...................... Agama : .....................
Usia : ...................... Suku Bangsa : ......................
Pekerjaan Ayah : ...................... Pendidikan Ayah : .....................
Pekerjaan Ibu : ...................... Pendidikan Ibu : ......................

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal .................................................................................................
2. Intranatal ...............................................................................................
3. Postnatal ................................................................................................

V. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil : ..............................................................
2. Pernah dirawat di RS : .............................................................
3. Obat-obatan yang digunakan : .............................................................
4. Tindakan (Operasi ) : .............................................................
5. Alergi : ..............................................................
6. Kecelakaan : .............................................................
7. Imunisasi : .............................................................
VI. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)

VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang Mengasuh : ...........................................................
2. Hub dg anggota keluarga : ............................................................
3. Hub dg teman sebaya : ............................................................
4. Pembawaan secara umum : ............................................................
5. Lingkungan rumah : ............................................................
VIII. KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT DAN SAAT SAKIT
1. Makanan yang disukai / tidak disukai .........................................
Selera ...........................................................................................
Alat makan yang dipakai .............................................................
Pola makan / Jam
2. Pola Tidur
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan,dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur,dll) : ..................................................................
Tidur Siang : ...................................................................
3. Mandi : ...................................................................
4. Aktivitas Bermain : ....................................................................
5. Eliminasi : ....................................................................
IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis :
2. Tindakan Operasi :
3. Status Nutrisi :
4. Status Cairan :
5. Obat-obatan :
6. Aktivitas :
7. Tindakan Keperawatan :
8. Hasil Laboratorium :
9. Hasil Rontgen :
10. Data Tambahan :

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Tanda Vital :
ANTROPOMETRI
TB/BB lahir :
TB / BB sekarang :
Lingkar Kepala :
Lingkar Perut :
LLA :

PENGKAJIAN PERSISTEM
1. Sistem Pernapasan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
2. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
3. Sistem Persarafan

4. Sistem Pencernaan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
5. Perkemihan
Palpasi :
6. Sistem Imunologi
 7. Sistem Endokrin
8. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi :
Palpasi :
9. Sistem Reproduksi

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBNAGAN

1. Kemandirian dan bergaul : ...............................................
2. Motorik halus : ...............................................
3. Kognitif dan bahasa : ...............................................
4. Motorik kasar : ................................................

XII. INFORMASI LAIN

XIII. RINGKASAN RIWAYAT PERKEMBANGAN

XIV. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

XV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

XVI. NURSING CARE PLANNING (NCP)
NIC
No Diagnosa NOC (Nursing
Keperawatan (Nursing Outcome) Intervention
Clasification)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .....
diharapkan ..... dapat teratasi Kriteria
Hasil :
Indikator IR ER

Ket :
XVII. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P :
XVIII. Catatan Perkembangan
 No Diagnosa
Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P :

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI

Nama Bayi : ............................... Tanggal dirawat : ......................

Jenis kelamin
Tgl Lahir / Usia
Nama orang tua
Pendidikan ayah / ibu
Pekerjaan ayah / ibu
Usia ayah / ibu
Diagnosa medis
: ............................... Alamat : ......................
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ................................
: ................................

Riwayat Bayi
Apgar Score : 1 “ ..................... 5”
Usia gestasi : ...............................
Berat Badan : .............................. Panjang Badan : ......................
Komplikasi Persalinan :
*Tidak ada ( ) * Ada ( )
a. Aspirasi Mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : ....................................
d. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) : berapa jam : .............................

Riwayat Ibu
*Usia *Gravida *Partus *Abortus

Jenis Persalinan
*Pervagianam ( )
*Sectio cesarea ( ) : Alasan : ..............................................................

Komplikasi kehamilan
 Tidak ada ( ) Ada ( )
 Perawatan antenatal ( )
 Ruptur plasenta / Plasenta prepia ( )
 Pre exlamsia / toxsemia ( )
 Suspect sepsis ( )
 Persalinan premature / post matur ( )
 Masalah lain : ..............................................................

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini .
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan data tambahan bila perlu.

1. Reflek :
Moro ( ) Menggenggam ( ) : Kuat / lemah
Mengisap ( ) : kuat / lemah

2. Tonus / Aktifitas
a. Aktif ( )Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( )
Sulit menangis ( )
3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( )
Cekung ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Caphalhematoma ( )

4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
Jarak intrakantus : ........................... Sklera : .......................

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung Simetris ( ) Asimetris ( )

6. Wajah
a. Bibir sumbing ( )
 b. Sumbing langit-langit / palatum ( )

7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar Perut ........................ cm
c. Liver : Teraba ( ) Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
Tidak teraba ( )

8. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( ) ; derajat 1 ( ) ; derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )

9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ) rochi ( ) Tidak sama ( )
Wheezing ( ) Vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( ) Tidak spontan ( )
Alat bantu nafas : ( ) Oxihood
( ) nasal kanul
( ) O2 / incubator
Konsentrasi O2 : .................. Ltr / menit
10. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) ( )
Frekunsi .........................
b. Mumur ( ) PMI ( ) ; Lokasi : ......................
c. Waktu pengkisian kapiler .........................
d. Denyut nadi : ...................................

Nadi Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral Kiri

11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM Terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan : ............................
Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )
Panggul Normal ( ) Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )
12. Umbilikus
Normal ( ) abnormal ( )
 Inflamasi ( ) Drainase ( )

13. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( )Abnormal
Sebutkan : ............................

14. Anus Paten ( ) Imperforata ( )

15. Spina Normal ( ) Abnormal ( )

16. Kulit
a. Warna pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash ) ( )
c. Tanda lahir : ( ) ; sebutkan : ......................
d. Turgor kulit : elastis ( ) Tidak elastis ( ) edema ( )
e. Lanugo

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : ................................

RIWAYAT SOSIAL
Struktur keluarga ( genogram tiga generasi)
- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : ...........................................
- Budaya : ...........................................
- Suku : ............................................
- Agama : ............................................
- Bahasa Utama : ............................................
- Perencanaan Makanan Bayi : ............................................
- Masalah sosial yang penting : ............................................
- Hubungan orang tua dan bayi : ............................................

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil Nama
Kontak mata

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : ..........................................

- Orang tua berespon terhadap penyakit Ya ( ) Tidak ( )
Respon : ..............................................
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( ) Tidak ( )
Respon : ..............................................

Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

- Data tambahan (pemeriksaan Diagnostik)

Resume hasil pengkajian ( riwayat masuk hingga saat ini)

Analisa Data

Prioritas masalah

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : Nama pasien : An. Alamat Rumah :

Nama mahasiswa : Umur : Nama ayah/Ibu :
Ruang praktek : Jenis kelamin : Tlp.Yang dihubungi :
Nama Dokter : No. Rekam medis : Diagnosa medis :

No Dx.Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Tindakan

( DO dan DS) Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl.Pengkajian : Nama Pasien : An.

Nama Mhs : Umur :
Ruang praktek : Jenis kelamin :
Nama dokter : No. Rekam Medis :

IMPLEMENTASI
TANGGAL/JAM DIAGNOSIS EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN