PERSETUJUAN PELAYANAN KONSELING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Bersama ini menyatakan kesediaan untuk dilakukan pelayanan konseling yang

meliputi pemberian pertanyaan dalam bentuk kuesioner yang berkaitan dengan
masalah penyakit/keluhan yang diderita oleh pasien/klien.

Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Boilan, ……………………20…..

Petugas Klinik Sanitasi Pembuat Peryataan

……………………………………… ………………………………………