‘SURAT PERNYAT:
‘Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Aminah Sakti Putri
‘Tempat /tanggal lahir Marotauk, 30 September 1994
Agama 2 Islam
Alamat Pore, Kelurahan Benteng Tengah, Kecamatan Riung,
Kabupaten Ngada
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1
paw
Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN / BUMD);
‘Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau Anggota TNI POLRI;
‘Tidak menjadi anggota / pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis
Bersedia di tempatkan di seluruh wilyah Negara lain yang ditentukan oleh
Pemerintah
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya , dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti permyataan saya ini tidak benar.
Borong , 19 November 2022
‘Yang Membuat Pernyataan ,
~~ Aminah Sakti Putri