Formulir Lamaran Kerja

MMI/FR-01.01.02/R2

Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan yang jelas.

Harap dibaca dan dipahami dengan baik sebelum mengisi formulir ini.

Posisi yang dilamar : Account Officer

Sumber Informasi Lowongan : □ Teman □ Internet □ Sekolah □ Media Sosial □ Lainnya : Saudara

A. Data Pribadi

Nama Lengkap : ANA MAIRANI BR SIREGAR

Nomor KTP : 1274046609990003
Jenis Kelamin : □ Laki-Laki □ Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir : Tanjung Balai, 26-09-1999
Alamat Sesuai KTP : Dusun XII Tanah Raja
Alamat Saat Ini : Dusun XII Tanah Raja
Alamat Email : nurhayatinurhayatiaja@gmail.com
No. Telepon : 0823 6011 6247
Agama : Islam
Status Pernikahan : □ Lajang □ Menikah □ Janda/Duda
Nomor SIM-C : 0719-9909-000185
Nomor NPWP :

Keluarga terdekat yang bisa dihubungi apabila ada situasi mendesak/gawat darurat:
Nama : NURHAYATI BR MANIK Alamat: Dusun XII Tanah Raja
Hubungan : Ibu Kandung
No Telp & HP: 0812 6510 7984

B. Data Keluarga (termasuk anda)

Jenis
Deskripsi Nama usia Pendi Pekerjaan Tempat tinggal Nomor HP
kelamin
dikan
Ayah Amin Siregar 63 Thn Laki-laki SD Nelayan/ Perikanan Dusun XII Tanah Raja -
Ibu Nurhayati Br Manik 60 Thn Perempuan SD Mengurus rumah Tangga Dusun XII Tanah Raja 0812 6510 7984
Saudara 1 Budi Rahman Siregar 25 Thn Laki-laki SD Wiraswasta Dusun XII Tanah Raja 0811 2830 3185
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Suami/istri
Anak 1
Anak 2

C. Data Pendidikan
Lokasi Tahun
Pendidikan Nama Sekolah/Institusi Jurusan Lulus/Tidak
(kota) Masuk Keluar
SMA MAS Al-Washliyah Binjai Serbangan Air Joman IPA 2015 2018 Lulus
Perguruan Tinggi

PT. Micro Madani Institute, Menara Taspen Lt.5, Jl. Jend. Sudirman Kav. 2, Jakarta Pusat, 10220,
Telp. (021) 2512485, email: info.rsm@mmi-pnm.co.id, website: micromadaniinstitute.com
 Formulir Lamaran Kerja
MMI/FR-01.01.02/R2

D. Riwayat Pengalaman Kerja

Jabatan Terakhir S/D Uraian Singkat Tugas - tugas

Masa Kerja 1.
Nama Perusahaan 2.
Jenis usaha 3.
Gaji terakhir 4.
Alasan berhenti

E. Lain-Lain
• Apakah Anda bisa mengendarai sepeda motor? (Ya/Tidak)
• Apakah Anda bisa mengoperasikan komputer? (Ya/Tidak)
• Apakah Anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di PT. PNM? (Ya/Tidak)
Bila Ya, sebutkan namanya: Posisi saat ini:
• Apakah Anda pernah mengalami sakit berat hingga dirawat di Rumah Sakit? (Ya/Tidak)
Bila Ya, sebutkan penyakitnya:
• Apakah Anda pernah terlibat tindak kriminal hingga berurusan dengan pihak kepolisian? (Ya/Tidak)
Bila Ya, sebutkan kasusnya:
• Apakah Anda mempunyai rencana untuk melanjutkan Pendidikan dalam waktu dekat? (Ya/Tidak)
• Apakah Anda bersedia untuk kerja lembur? (Ya/Tidak)
• Apakah Anda bersedia dimutasi/dipindah tugaskan? (Ya/Tidak)
• Berapa besar gaji yang Anda harapkan (wajib diisi)? Rp. 5.000.000,-

F. Referensi
Tuliskan minimal 5 (lima) orang referensi (Saudara dan/atau Teman) yang dapat kami hubungi untuk mengikuti
seleksi
rekrutmen di PT. PNM (Persero).

Domisili
No. Nama Lengkap Nomor HP Hubungan Lama Kenal
(Kecamatan, Kota)
1.
2.
3.
4.
5.

G. Pernyataan Anti Penyuapan

“Dengan ini saya menyatakan bahwa saya besedia tidak akan menawarkan, menjanjikan, memberikan, menerima
maupun meminta keuntungan yang tidak semestinya dalam bentuk uang tunai maupun non tunai baik langsung
maupun tidak langsung yang melanggar peraturan perundangan dan peraturan perusahaan sebagai suap,
gratifikasi atau hadiah sehubungan dengan tugas dan tanggung jawab saya agar mendapatkan berbagai bentuk
manfaat/kemudahan”.

H. Pernyataan Pelamar
“Dengan ini saya menyatakan bahwa Saya bersedia jika PT. Permodalan Nasional Madani (Persero) menggunakan
data pribadi saya di atas untuk kepentingan proses seleksi. Apabila diperlukan, Saya bersedia jika PT.
Permodalan
Nasional Madani (Persero) melakukan penelusuran informasi tambahan berkaitan dengan data pribadi
saya.
Semua keterangan yang saya berikan diatas adalah benar adanya. Apabila ternyata keterangan tersebut tidak
benar atau dipalsukan, maka saya bersedia diberhentikan dari pekerjaan saya sesuai dengan peraturan yang
berlaku”.

Tanah Raja, 26 Oktober 2022

PT. Micro Madani Institute, Menara Taspen Lt.5, Jl. Jend. Sudirman Kav. 2, Jakarta Pusat, 10220,
Telp. (021) 2512485, email: info.rsm@mmi-pnm.co.id, website: micromadaniinstitute.com
 Formulir Lamaran Kerja
MMI/FR-01.01.02/R2

ANA MAIRANI BR SIREGAR

PT. Micro Madani Institute, Menara Taspen Lt.5, Jl. Jend. Sudirman Kav. 2, Jakarta Pusat, 10220,
Telp. (021) 2512485, email: info.rsm@mmi-pnm.co.id, website: micromadaniinstitute.com