LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR

I. Konsep Medis
A. Defenisi
Fraktur adalah hilangnya atau putusnya kontinuitas jaringan
keras tubuh. Fraktur maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada
tulang-tulang wajah yaitu tulang nasoorbitoethmoid, temporal,
zygomatikomaksila, nasal, maksila, dan juga mandibula (Muchlis, 2011)
Fraktur adalah hilangnya atau putusnya kontinuitas jaringan
keras tubuh.
Fraktur maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-
tulang wajah yaitu tulang nasoorbitoetmoid, tulang
zigomatikomaksila, tulang nasal, tulang maksila, dan juga tulang
mandibula (Japardi, 2014).

B. Etiologi

Dalam empat dekade terakhir, kejadian fraktur maksilofasial terus

meningkat disebabkan terutama akibat peningkatan kecelakaan
lalu lintas dan kekerasan. Hubungan alkohol, obat-obatan,
mengemudi mobil, dan peningkatan kekerasan merupakan penyebab
utama terjadinya fraktur maksilofasial (Ykeda, 2012).
Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab tertinggi dari fraktur
maksilofasial. Di India, 97,1% fraktur maksilofasial disebabkan oleh
kecelakaan lalu lintas dengan penyebab lain yaitu terjatuh dari
ketinggian, kekerasan, dan akibat senjata api (Singh, 2012). Penelitian
lain di India menunjukkan bahwa 74,3% fraktur maksilofasial disebabkan
oleh kecelakaan lalu lintas (Guruprasad, 2011).
Fraktur maxilla dapat disebabkan oleh trauma atau karena proses
patologis
1. Traumatic Fracture
Fraktur yang disebabkan oleh pukulan saat :
 a. Perkelahian
b. Kecelakaan
c. Tembakan

C. Patofisiologi

Tulang bersifat rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya

pegas untuk menahan tekanan. Tetapi apabila tekanan eksternal datang
lebih besar dari pada tekanan yang diserap tulang, maka terjadilah trauma
pada tulang yang dapat mengakibatkan rusaknya atau terputusnya
kontinuitas tulang (fraktur). Setelah terjadi fraktur, periosteum dan
pembuluh darah serta saraf dalam korteks marrow dan jaringan lunak yang
membungkus tulang menjadi rusak sehingga menyebabkan terjadinya
perdarahan. Pada saat perdarahan terjadi terbentuklah hematoma di rongga
medulla tulang, sehingga jaringan tulang segera berdekatan kebagian
tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis akan menstimulasi
terjadinya respon inflamasi yang di tandai dengan vasodilatasi, eksudasi
plasma dan leukosit serta infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang
merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya. (Suriya &
Zuriati, 2019).
Beberapa fraktur wajah tidak akan dianggap terbuka antara lain
fraktur ramus mandibula terisolasi atau patah tulang subcondylar dan
patah tulang arkus zygomatic (Kellman Dkk,2011).
Jumlah energi yang terkait dengan cedera cenderung mempengaruhi
karakteristik cedera. Dampak energi rendah seperti pukulan tinju
cenderung menyebabkan patah tulang kurang kominutif dan kurang
bergeser. Dampak energy tinggi lebih biasanya terkait dengan cedera
jaringan lunak yang lebih luas. Sebuah benda keras menerpa wajah lebih
cenderung menyebabkan kominusi dibanding dari pukulan benda tajam
 dengan energi yang sama karena energi pukulan ditransfer ke jaringan
yang lebih cepat.
Trauma penetrasi seperti peluru berenergi rendah menciptakan
cedera lebih rendah dibanding peluru energi tinggi. Namun, desain
peluru juga menjadi pertimbangan. Sebuah peluru energi tinggi dengan
permukaan yang keras dapat keluar tubuh cukup cepat, tidak
menghamburkan semua energi ke dalam tubuh. Sebuah peluru energi
yang lebih rendah yang dirancang untuk memperluas sebagian besar
energi sebelum keluar tubuh dapat lebih merusak. Namun, jumlah
energi gelombang kejut dari dampak peluru menentukan tingkat
kerusakan jaringan sekitar (Kellman Dkk, 2011).
D. Klasifikasi
1. Fraktur Nasoorbitoetmoid (NOE)
Anatomi kompleks yang berliku-liku mengakibatkan fraktur NOE
merupakan fraktur yang paling sulit untuk direkonstruksi. Kompleks
NOE terdiri dari sinus frontalis, sinus ethmoid, anterior cranial fossa,
orbita, tulang temporal, dan tulang nasal (Tollefson, 2013). Medial
canthal tendon (MCT) berpisah sebelum masuk ke dalam frontal process
dari maksila. Kedua tungkai dari tendon ini mengelilingi fossa lakrimal.
Komponen utama dari NOE ini dikelilingi oleh tulang lakrimal di
posterior, tulang nasal dan pyriform aperture di anterior, tulang frontal di
kranial, maksila di inferior, rongga udara etmoid di tengah, dan orbita di
lateral (Nguyen, 2010).
2. Fraktur Zigomatikomaksila
Zygomaticomaxillary complex (ZMC) mempunyai peran penting
pada struktur, fungsi, dan estetika penampilan dari wajah. ZMC
memberikan kontur pipi normal dan memisahkan isi orbita dari fossa
temporal dan sinus maksilaris. Zigoma merupakan tempat melekat dari
 otot maseter, oleh karena itu kerusakannya akan berpengaruh terhadap
proses mengunyah (Tollefson, 2013).
Fraktur ZMC menunjukkan kerusakan tulang pada empat dinding
penopang yaitu zygomati comaxillary, fronto zygomatic, zygomatico
sphenoid, dan zygomatico temporal. Fraktur ZMC merupakan fraktur
kedua tersering pada fraktur maksilofasial setelah fraktur nasal
(Meslemani, 2012).
3. Fraktur Nasal
Tulang nasal merupakan tulang yang kecil dan tipis dan merupakan
lokasi fraktur tulang wajah yang paling sering. Fraktur tulang nasal telah
meningkat baik dalam prevalensi maupun keparahan akibat peningkatan
trauma dan kecelakaan lalu lintas (Baek, 2013). Fraktur tulang nasal
mencakup 51,3% dari seluruh fraktur maksilofasial (Haraldson, 2013).
4. Fraktur Maksila dan Le Fort
Maksila mewakili jembatan antara basal kranial di superior dan
lempeng oklusal gigi di inferior. Hubungan yang erat dengan rongga
mulut, rongga hidung, dan orbita dan sejumlah struktur yang terkandung
di dalamnya dan melekat dengan maksila merupakan struktur yang
penting baik secara fungsional maupun kosmetik. Fraktur pada tulang-
tulang ini memiliki potensi yang mengancam nyawa (Moe, 2013).
5. Fraktur Mandibula
Mandibula mengelilingi lidah dan merupakan satu-satunya
tulang kranial yang bergerak. Pada mandibula, terdapat gigi-geligi
bagian bawah dan pembuluh darah, otot, serta persarafan. Mandibula
merupakan dua buah tulang yang menyatu menjadi satu pada simfisis
(Stewart, 2008).
Mandibula terhubung dengan kranium pada persendian
temporomandibular joint (TMJ). Fungsi yang baik dari mandibula
menentukan gerakan menutup dari gigi. Fraktur mandibula dapat
mengakibatkan berbagai variasi dari gangguan jangka pendek maupun
 panjang yaitu nyeri TMJ, gangguan mengatupkan gigi,
ketidakmampuan mengunyah, gangguan salivasi, dan nyeri
kronis. Fraktur mandibula diklasifikasikan sesuai dengan lokasinya
dan terdiri dari simfisis, badan, angulus, ramus, kondilar, dan
subkondilar (Stewart, 2008).
E. Manifestasi Klinis
Gejala klinis gejala dan tanda trauma maksilofasial dapat berupa :
1. Dislokasi, berupa perubahan posisi yang menyebabkan maloklusi
terutama pada fraktur mandibular
2. Pergerakan yang abnormal pada sisi fraktur
3. Rasa nyeri pada sisi fraktur
4. Perdarahan pada daerah fraktur yang dapat menyumbat saluran napas
5. Pembengkakan dan memar pada sisi fraktur sehingga dapat
menentukan lokasi daerah fraktur
6. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran
7. Laserasi yg terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar
fraktur
8. Diskolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat
pembengkakan
9. Numbness, kelumpuhan dari bibir bawah, biasanya bila fraktur
terjadi dibawah nervus alveolaris
10. Pada fraktur orbita dapat dijumpai penglihatan kabur atau
ganda, penurunan pergerakan bola mata dan penurunan visus

F. Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen, untuk mengetahui lokasi dan luas cedera
b. CT Scan
c. MRI
d. Arteriogram
e. Pemindaian tulang
 f. Pemeriksaan Laboratorium lengkap (Darah lengkap, kreatinin)
untuk persiapan operasi. (Suratun, Heryati, Manurung, & Raenah,
2008)
G. Penatalaksanaan
a. Fraktur bagian kepala femur : ORIF
b. Fraktur bagian badan femur :
1) Bidai traksi untuk mengurangi nyeri dan kehilangan darah
2) Topang dengan bantuan kruk, Touch-down weight bearing selama 1 sampai
4 minggu, hindari berjalan sampai 16 minggu. (Kurniati, Trisyani, & Theresia,
2018)
H. Pathway
II. Konsep Keperawatan
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama, umur (usia lebih dari 50 tahun beresiko terkena Ca mamae),
jenis kelamin (jenis kelamin perempuan sangat beresiko terkena Ca
mammae dibandingkan dengan laki-laki), agama, pendidikan, alamat, No.
RM, pekerjaan, status perkawinan (wanita yang belum menikah memiliki
resiko untuk terkena Ca Mamae) tanggal MRS, tanggal pengkajian, dan
sumber informasi.
2. Riwayat Kesehatan
a. Diagnosa Medik : Fraktur
b. Keluhan Utama :
Jelaskan secara singkat keluhan utama pasien.
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan ssebab dari
fraktur, yang nantinya membantu dan membuat rencana tindakan
pasien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga
nantinya bisa menentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana
yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya
kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain.
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan
memberi petunjuk berapa tulang tersebut akan kembali menyambung.
Penyakit – penyakit tertentu seperti kanker dan penyakit paget’s yang
menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk menyambung.
Selain itu penyakit diabetes dengan luka sangat beresiko terjadinya
osteomelytis akut maupun kronikdan juga diabetes menghambat proses
penyembuhan luka.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
 Penyakit keluarga berhubungan dengan penyakit tulang merupakan
salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes,
osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker
tulang yang cenderung diturunkan secara genetik.
3. Pengkajian Keperawatan
a. Persepsi Kesehatan & Pemeliharaan Kesehatan
Biasanya klien menganggap benjolan di payudara adalah hal yang biasa
dan tidak perlu untuk dibawa ke dokter
b. Pola Nutrisi/metabolic
Biasanya klien mengalami gangguan dalam pemenuhan nutrisi karena
klien susah makan dan akibatnya klien tidak dapat memenuhi
kebutuhan nutrisinya. Adanya penurunan berat badan
c. Pola Eliminasi
BAB dan BAK klien lebih sedikit dari biasanya karena klien sulit
makan
d. Pola Aktivitas & Latihan (saat sebelum sakit dan saat di RS)
Adanya gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari karena adanya
rasa nyeri pada payudara

Aktivitas Harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket : 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan
petugas, 3: bantuan alat, 4: mandiri
 e. Pola Tidur & Istirahat
Biasanya klien mengalami gangguan tidur dikarenakan nyeri pada
payudara yang ia rasakan
f. Pola Kognitif & Perceptual
Biasanya klien mengalami pusing pasca bedah sehingga ada komplikasi
pada kognitif, sensorik maupun motorik
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Organ payudara merupakan alat vital bagi manusia. Kelainan atau
kehilangan bahkan adanya gangguan mengakibatkan klien tidak
percaya diri, malu dan kehilangan haknya sebagai wanita
h. Pola Seksual & Reproduksi
Biasanya ada sedikit gangguan dalam kebutuhan reproduksinya dan
biasanya kurang puas
i. Pola Peran & Hubungan
Ada gangguan dalam hubungan dengan keluarga maupun orang lain.
Gangguan peran pun ada karena klien tidak dapat melakukan perannya
seperti biasa
j. Pola Manajemen Koping & Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan dan ada
keputusasaan
k. Sistem Nilai & Keyakinan
Aktivitas spiritual pasien mengalami penurunan khusunya dalam
melaksanakan ibadah akibat dari nyeri dan ketidakmampuan melakukan
aktivitas
4. Pemeriksaan Fisik
Tanda vital seperti tekanan darah, nadi, RR, dan suhu
Pengkajian Fisik Head to toe
a. Kepala
Normal, kepala umumnya bulat dengan tonjolan frontal di bagian anterior
dan oksipital dibagian posterior.
b. Mata
Mata simetris kanan dan kiri. Konjungtiva anemis disebabkan oleh nutrisi
yang tidak adekuat
c. Telinga
Terlihat bersih dan tidak ada gangguan
d. Hidung
Biasanya hidung kurang bersih, nampak secret, adanya pernafasan cuping
hidung yang disebabkan oleh sesak nafas karena kanker sudah
bermetastase ke paru
e. Mulut
Mukosa bibir tampak pucat dan kurang bersih. Biasanya gusi klien mudah
terjadi perdarahan akibat rapuhnya pembuluh darah. Lidah terlihat
tampak pucat dan kurang bersih. Mukosa bibir kering, tidak ada
gangguan perasa
f. Leher
Biasanya terdapat pembesaran getah bening
g. Dada
Adanya kelainan kulit berupa Peu d’ orange (Nampak seperti kulit jeruk),
dumpling, ulserasi atau tanda-tanda radang
h. Mamae
1) Inspeksi
Terdapat benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus dan berwarna
merah, dan payudara mengerut seperti kulit jeruk
2) Palpasi
Terasa benjolan keras dan teraba pembengkakan dan teraba pembesaran
kelenjar getah bening diketiak
i. Abdomen
1) Inspeksi
Tidak ada pembesaran
2) Palpasi
Biasanya tidak terdapat bising usus
3) Perkusi
 Biasanya hepar dan lien tidak teraba
4) Auskultasi
Tympani
j. Urogenital
Biasanya genitalia bersih dan tidak ada gangguan
k. Ekstremitas
Biasanya terjadi edema pada ekstremitas atas.
l. Kulit dan kuku
Terjadi perubahan kelembapan kulit, dan turgor kulit tidak elastis

B. Diagnosa
1.
2. Fdf
3. Dgdfgf
4. Fgfggr
 C. Intervensi Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa
No Tujuan Dan Kriteria
Keperawatan Intervensi
Hasil
1 D.0077 L.12111 I.08238
Nyeri Akut Nyeri Akut Manajemen Nyeri
Subjektif Observasi
Mengeluh Nyeri Nyeri Akut Setelah 1. Identifikasi lokasi ,
dilakukan intervensi karakteristik,durasi,
Objektif keperawatan selama 3x 24 frekuensi, kualitas,
1. Tampak meringis jam, maka status intensitas nyeri
2. Bersikap protektif kenyamanan meningkat 2. Identifikasi skala nyeri
3. Gelisah dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi respon nyeri
4. Frekuensi nadi 1. Keluhan nyeri menurun non verbal
meningkat 2. Meringis berkurang 4. Monitor efek samping
5. Sulit tidur 3. Frekuensi nadi penggunaan analgetik
6. Tekanan darah membaik Terapeutik
meningkat 4. Kesulitan tidur 1. Berikan teknik non
7. Pola napas berubah membaik farmakologis untuk
8. Nafsu makan 5. Tekanan darah mengurangi nyeri
berubah membaik 2. Kontrol nyeri untuk
9. Proses berpikir mengurangi nyeri
terganggu 3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan penggunaan
analgetik secara tepat

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik
2 L.09093 I.09314
D.0080 Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
Ansietas Dilakukan asuhan Observasi:
Subjektif keperawatan 1x24 jam 1. Identifikasi saat tingkat
1. Merasa bingung diharapkan ansietas ansietas
2. Merasa khawatir dapat menurun dengan 2. Identifikasi kemampuan
dengan akibat dari kriteria hasil: mengambil keputusan
kondisi yang 1. Verbilisasi 3. Monitor tanda-tanda
 kebingungan ansietas
dihadapi menurun Terapeutik:
3. Sulit 2. Verbilisasi khawatir 1.Ciptakan suasana
berkonsentrasi akibat kondisi yang terapeutik untuk
dihadapi menurun menumbuhkan
Objektif: 3. Perilaku gelisah kepercayaan
1. Tampak gelisah menurun 2.Temani pasien untuk
2. Tampak tegang 4. Perilaku tegang mengurangi kecemasan
3. Sulit tidur menurun 3. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
Edukasi:
1. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien
2. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan presepsi
3. Latih teknik relaksasi
3 D.0056 L.05047 I.05178
Intoleransi Aktivitas Toleransi Aktivitas Manajemen Energi

Subjektif: Setelah Dilakukan Observasi:

1. Mengeluh lelah asuhan keperawatan 1. Identifikasi gangguan
2. Dispnea saat/setelah 3x24 jam diharapkan fungsi tubuh yang
aktivitas intoleransi aktivitas mengakibatkan
3. Merasa tidak dapat meningkat dengan kelelahan
nyaman setelah kriteria hasil: 2. Monitor pola tidur dan
beraktivitas 1. Kemudahan dalam jam tidur
4. Merasa lemah melakukan aktivitas 3. Monitor lokasi dan
Objektif: sehari-hari ketidaknyamanan
1. Frekuensi jantung meningkat selama melakukan
meningkat >20% 2. Kelancaran berjalan aktivitas
dari kondisi istirahat meningkat
2. Tekanan darah 3. Jarak berjalan dapat Terapeutik:
>20% dari kondisi meningkat 1. Sediakan lingkungan
istirahat nyaman dan rendah
3. Gambaran EKG stimulus (mis:cahaya,
menunjukkan suara,kunjungan)
iskemia 2. Lakukan latihan rentang
4. Sianosis gerak pasif dan/atau
aktif
3. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
Edukasi:
 1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
3. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
4 D.0083 L.09067 I.09305
Gangguan Citra Citra Tubuh Promosi Citra Tubuh
Tubuh
Subjektif: Setelah dilakukan Observasi:
1. Mengungkapkan asuhan keperawatan 1. Identifikasi harapan
kecacatan/kehilanga 3x24 jam diharapkan citra tubuh berdasarkan
n bagian tubuh pasien dengan citra tahap perkembangan
2. Tidak mau tubuh membaik dengan 2. Identifikasi
mengungkapkan kriteria hasil: budaya,agama,jenis
kecacatan/kehilanga 1. Verbilisasi kelamin, dan umur
n bagian tubuh perubahan gaya terkait citra tubuh
3. Mengungkapkan hidup meningkat 3. Monitor apakah pasien
perasaan negative 2. Menyembunyikan bisa melihat bagian
tentang perubahan bagian tubuh tubuh dan fungsinya
tubuh berlebihan meningkat Terapeutik:
4. Mengungkapkan 3. Fokus pada bagian 1. Diskusikan perubahan
perubahan gaya tubuh meningkat tubuh dan fungsinya
hidup. 4. Fokus pada 2. Diskusikan kondisi
Objektif: penampilan dimasa stress yang
1. Kehilangan bagian lalu meningkat mempengaruhi citra
tubuh 5. Fokus pada kekuatan tubuh (mis:
2. Fungsi/struktur masa lalu meningkat luka,penyakit,
tubuh pembedahan)
berubah/hilang 3. Diskusikan presepsi
pasien dan keluarga
tentang perubahan citra
tubuh

Edukasi:
1. Jelaskan kepada
keluarga tentang
perawatan perubahan
citra tubuh
2. Anjukan menggunakan
alat bantu (mis;
pakaian).
D. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncakan dalam
rencana perawat. Tindakan keperawatan mencakup tindakan mandiri
(independen) dan tindakan kolaborasi. (Wartonah & Tarwoto, 2015)
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan
intervensi keperawatan. Implementasi terdiri atas melakukan dan
mendokumentasikan tindakan yang merupakan tindakan keperawatan
khusus yang diperlukan untuk melaksanakan intervensi. (Kozier, Erb,
Berman, & Snyder, 2011)

E. Evaluasi
Perawat mengevaluasi keberhasilan intervensi. Perawat harus
mempersiapkan untuk mengubah recana jika tidak berhasil. (Widianti A. T.
& Saryono, 2011)
Evaluasi merupakan evaluasi intervensi keperawatan dan terapi dengan
membandingkan kemajuan klien dengan tujuan dan hasil yang diinginkan
dan rencana asuhan keperawatan. (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011).
Evaluasi di susun menggunakan SOAP dimana:
S (Subjek ) : Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara
subjektif oleh keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
O (Objektif) : Keadaan objektif yang dapat didentifikasi oleh perawat
menggunakan pengamatan yang objektif.
Assesment) : Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan
objektif
P (Planing) : Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan
analisis.
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Tanggal Masuk RS : 17 September 2022
Tanggal Pengkajian : 17 September 2022
No. Rekam Medik : 40.67.99
Diagnosa Medis : Fraktur Terbuka Maxila dan frontalis
Tanggal Post Operasi : 19 September 2022
1. Data umum pasien
Nama :TN “R”
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Takalar
Status pernikahan : Menikah
2. Informan / Keluarga
Nama : Tn “M”
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Hubungan dengan keluarga : Saudara
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri di seluruh area kepala
2. Riwayat Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada area kepala akibat kecelakaan motor yang
dialami sejak 4 hari yang lalu.
3. Riwayat penyakit / gejala yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya.
 4. Riwayat Opname
Pasien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit. Ini pertama kali
pasien masuk Rumah Sakit
5. Pernah Operasi
Tidak perna opeasi sebelumnya.
6. Riwayat Kesehatan Sekarang
Awalnya pasien mengalami kecelakaan bertabrak motor sejak 4 hari
yang lalu. Setelah kecelaan pasien dibawah ke puskesmas di Takalar.
Setelah 1 hari dirawat dipuskesmas pasien meminta pulang kerumah
karena merasa sudah baikan. 2 hari setalah pasien ada di rumah, pasien
merasakan nyeri pada area kepala, pasien merasa pusing yang
berlebihan, tampak kedua mata melebam dan pipi serta dagu
membengkak, akhirnya pasien dibawah ke UGD RS Labuang Baji.
7. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan ataupun obat-obatan.
8. Riwayat Medikasi
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan rutin.

C. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola nutrisi
a. Di rumah : Makan: pasien makan 3x sehari, tidak ada pantangan
terhadapmakanan apapun.pasien mengatakan mampu menghabiskan
1 porsi makannya. Jenis makanan; nasi, lauk, dan sayuran terkadang
buah-buahan .Pasien mengatakan menyukai semua jenis makanan.
Minum: pasien minum ±1500cc/hari. Jenis minuman: air putih.
b. Di rumah sakit : Makan: pada saat pengkajian pasien mengatakan
makan 3x sehari, pasien hanya menghabiskan ½ porsi makan yang
disediakan dari rumah sakit. Jenis makanan: nasi, lauk, sayur.
Makanan yang disiapkan adalah diet lambung. Minuman: pasien
minum ±1500cc/hari. Jenis minuman: air putih, teh,dan susu.
2. Pola eliminasi
a. Di rumah : BAB1 kali sehari konsistensi lembek, warna kuning,BAK
1-2 kali warna kuning jernih.
b. Di rumah sakit : Saat pengkajian pasien belum BAB.
3. Pola Kebersihan Diri
a. Di rumah : Mandi: pasien mandi 2x/hari dan psien melakukan
kebersihan diri tanpa bantuan orang lain, pasien menggosok gigi
2x/hari dan pasien mengatakan dapat melakukan kebersihan mulut
dengan mandiri. Keramas: pasien mengatakan keramas
2x/seminggu .Gunting kuku: pasien mengatakan gunting saat kuku
panajang.
b. Di rumah sakit :Mandi: Pasien mengatakan belum pernah mandi,
pasien hanya dibantu oleh keluarga untuk lap-lap badan. Saat
dilakukan pengkajian pasien mengatakan belum keramas. Gunting
kuku:saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan belum gunting
kuku.
4. Pola aktifitas
a. Di rumah: pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit,
pasien melakukan aktivitas dengan mandiri.
b. Di rumah sakit: pasien melakukan aktivitasnya di tempat tidur
dengan bantuan keluarga dan kadan-kadang dibantu oleh perawat.
Aktivitas Harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket : 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan
petugas, 3: bantuan alat, 4: mandiri.
5. Pola Tidur & Istirahat
a. Di rumahTidur siang ±1-2 jam/hari, kebiasaan tidur: 14.00-15.00
Tidur malam ±8 jam/hari, kebiasaan tidur 20.00- 05.00 Masalah
tidur: pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pola
istirahatnya.
b. Di rumah Sakit.: pasien mengatakan istirahat cukup karena ruangan
yang nyaman, pasien hanya terkdang bangun ketika merasakan nyeri
pada luka operasi dan ketika suster masuk kedalam kamar pasien
untuk mengganti cairan atau keperluan medikasi lainnya.
6. Pola Kognitif & Perceptual
Setelah pembedahn pasien merasa pusing dan perubahan pola motorik
akibat dari pembedahan.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pasien mengatakan tidak percaya diri dengan penampilan sekarang.
8. Pola Seksual & Reproduksi
Ada sedikit gangguan dalam kebutuhan reproduksinya dan biasanya
kurang puas
9. Pola Peran & Hubungan
Ada gangguan dalam hubungan dengan keluarga maupun orang lain.
Gangguan peran pun ada karena klien tidak dapat melakukan
perannya seperti biasa
10. Pola Manajemen Koping & Stress
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga mengatakan pasien merupakan anak yang pendiam, di
rumah pasien jarang marah. Pasien mengatakan ketika suasana hati
sedang buruk biasanya pasien hanya menyerindiri dan menonton
TV
b. Keadaan saat sakit
Saat sakit pasien mengatakan sulit menyesuaikan diri dengan
tempat yang baru, ditambah dengan pasien baru pertama kali
 masuk rumah sakit. Pasien mengatakan tidak percaya diri dengan
keadaan yang dialami sekarang.
c. Observasi
Ekspresi pasien merasa cemas dan khawatir terhadap penyakit yang
dialami dan tindakan pembedahan yang akan dilakukan. Pasien
tampak meremas- remas jari ketika diberi pertanyaan oleh
perawat/dokter, pasien sering menggigit bibir dan menarik napas
dalam.
11. Sistem Nilai & Keyakinan
Aktivitas spiritual pasien mengalami penurunan khusunya dalam
melaksanakan ibadah akibat dari nyeri dan ketidakmampuan
melakukan aktivitas.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan kulit dan kuku
a. Inspeksi Warna kulit: warna kulit sawo matang, bersih, persebaran
warna kuli tmerata.
b. Palpasi Kondisi kulit: lembab, terdapat luka kemerahan dan
bernanah pada area mammae, CRT: kembali < 2 detik 3)
2. Pemeriksaan kepala
a. Inspeksi Bentuk kepala: Mesocephalus. Rambut: rambut sedikit
lembab, warna rambut hitam, tidak terdapat ketombe. Massa: tidak
terdapat massa pada seluruh bagian kepala. Setelah operasi pasien
sudah botak.
b. Palpasi Kepala: tampak luka sedang diperban ada kepala. Dan luka
jahitan post operasi
3. Pemeriksaan mata
a. Inspeksi Mata: simetris kiri kanan Bola mata: normal, tampak
cowong. Sklera: berwarna putih susu Pupil: Isokor +2/+2
Konjungtiva: anemis, mata tampak lebam
b. Palpasi Mata: teraba nyeri tekan di sekitar mata
4. Pemeriksaan hidung
 a. Inspeksi: lubang hidung simetris,tidak terdapat nyeri tekan pada
hidung pasien, tidak terdapat produksi secret berlebih, septum nasi
tepat berada ditengah.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada semua sinus.
5. Pemeriksaan telinga
a. Inspeksi : Daun telinga tampak simetris,kondisi lubang telinga
tidak terdapat luka, massa dan tidak terdapat produksi serumen
berlebih.
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada tragus.
6. Pemeriksaan mulut
Inspeksi Bibir: tampak kering, tidak terdapat luka.Gigi: bersih.Gusi :
tidak terdapat perdarahan maupun stoma. Lidah: tampak kotor, tidak
terdapat stoma. Uvula: tepat berada ditengah, tidak ada
kemerahan.Tonsil: T1, tidak terjadi pembengkakan pada tonsil.
7. Pemeriksaan leher
a. Inspeksi: Warna kulit tersebar merata, tidak terdapat
pembengkakan pada kelenjar, dan tidak terdapat luka.
b. Palpasi: Kelenjar tiroid: tidak teraba massa pada kelenjar
tiroid.Vena jugularis: tidak teraba Wdistensi vena jugularis.
Trakea: tidak terdapat retraksi trakea. Kelenjar limfe: Tidak
terdapat pembekakan pada kelenjar limfe.
8. Pemeriksaan thorak
a. Inspeksi: bentuk dada normal, pergerakan dada normal, tidak
terdapat luka maupun massa.
b. Palpasi: pergerakan dada simetris.
c. Perkusi: terdengar sonor di kedua lapang paru dan terdengar pekak
pada ICS 2-5 sebelah kiri.
d. Auskultasi: tidak terdapat suara napas tambahan pada paru.
9. Mammae
a. Inspeksi
Terdapat benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus dan
berwarna merah, dan payudara mengerut seperti kulit jeruk
b. Palpasi
Teraba benjolan keras dan teraba pembengkakan dan teraba
pembesaran kelenjar getah bening diketiak
10. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi: tidak tampak ictus cordis di ICS 5 mid claviculaline
sinistra.
b. Palpasi: teraba ictus cordis pada ICS 5 mid clavicula line sinistra.
c. Perkusi: terdengar pekak pada batas ICS 3-5 mid clavicula line
sinistra.
11. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi: persebaran warna kulit merata, tidak terdapat luka,tidak
terdapat acites dan massa.
b. Auskultasi: peristaltic usus= 12x/I
c. Palpasi: Terdapat nyeri tekan di bGseluruh lapang perut.
d. Perkusi :Terdengar timpani pada daerah lapang
12. Pemeriksan muskuloskeletal
a. Inspeksi: simetris kanan dan kiri, warna normal sama dengan
daerah sekitar ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri lemas.
Tampak terpasang infus NS di tangan kiri.
b. Palpasi: akral hangat.
c. Kekuatan otot:

13. Nervus
a. Nervus I
Pasien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan bau kopi
b. Nervus II
 Pasien berkacamata dengan mines 3
c. Nervus III
Ada reaksi pupil terhadap cahaya
d. Nervus IV
Bola mata bergerak kesegala arah
e. Nervus V
Pasien merasakan sensasi sensasi sentuhan ringan pada area wajah
Ada kontraksi otot temporalis dan maseter
Ada refleks kornea
f. Nervus VI
Bola mata bergerak ke segala arah
g. Nervus VII
h. Pasien mampu mengangkat kedua alis, mampu mengerutkan dahi,
mampu menutup mata dengan rapat, dapat memperlihatkan gigi,
dapat tersenyum dan mengembungkan pipi
i. Nervus VIII
Uji tes rinne dan Weber Normal
j. Nervus IX
Pasien mampu menelan
k. Nervus X
Pasien mampu mengeluarkan suara
Palatum durum naik saat pasien mengatakan AHHH
Pasien bisa merasakan reflesk muntah
l. Nervus XI
Pasien mampu mengangkat bahu dan memalingkan kepala ke kiri
dan ke kanan.
m. Nervus XII
Lidah dapat bergerak kesegala arah dan artikulasi suara jelas.
a. Tanda – tanda Vital
Keadaan Umum pasien : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis (E=4, M=5, V=6)
 Tekanan Darah : 129/88
Nadi : 98
Pernapasan : 20
Suhu : 37oC
b. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis
Hasil Rujukan
Pemeriksaan
RBC 5.11 106µL 4.50 – 5.90
HGB 15.7 g/dL 14.0 – 17.5
HCT 45.8 % 41.5 – 5-.4
MCHC 34.3 g/dL 33.4 – 35.5
RDW-CV 12.8 % 11.4 – 14.6
PLT 313 103/ µL 172 – 450
PCT 0.28 % 0.17 - 450
PDW 13.6 µm3 9.7 – 17.0
P-LCC 72 103/ µL 44 – 100
WBC 6.81 103/ µL 4.11 – 11.30
NEU 12.85 1.80 – 7.70
LIC 0.21 H* 0.00 – 0.10

A. Terapi
1. Ceftrixone 1g/12 jam/IV
2. Ketolorak 1 amp/ 8 jam / IV
3. Asam Tranexamat/ 8 jam/IV
4. Ranitidine 1amp/8 jam/IV
E. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : Fraktur Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri
pada bagian kepala Kerusakan bagian-bagian
akibat kecelakaan yang
dialaminya lunak
- Klien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
Jaringan syaraf
DO :
rusak/fungsi menurun
- Kien tampak meringis
- P : Saat bergerak atau
melakukan aktivitas Impuls nyeri dibawa ke
- Q : Nyeri tertusuk-
tusuk otak
- R : Kepala
- S : skala 5
Otak menterjemahkan
- T : Hilang Timbul
impuls nyeri

Nyeri akut
DS : Fraktur Gangguan mobilitas
- Klien mengatakan nyeri fisik
akibat kecelakaan yang Perubahan letak
dialami
- Klien mengatakan nyeri fragmen/depormitas
saat balik kanan dan kiri
DO :
Kelemahan/ kehilangan
- Klien Nampak sulit
fungsi gerak
untuk membuka mata
- klien Nampak sulit
bergerak dan melakukan Gerak terbatas
aktivitas

Gangguan mobilitas fisik

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : Tn. R

Ruangan : Mamminasa baji No. RM :

406799

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria
Intervensi
Hasil

1 Nyeri Akut Nyeri Akut Manajemen Nyeri

Subjektif Observasi

Mengeluh Nyeri Nyeri Akut Setelah 5. Identifikasi lokasi ,

dilakukan intervensi karakteristik,durasi,
keperawatan selama 3x frekuensi, kualitas,
Objektif 24 jam, maka status intensitas nyeri
kenyamanan meningkat
10. Tampak meringis dengan kriteria hasil : 6. Identifikasi skala
nyeri
11. Bersikap protektif 6. Keluhan nyeri
menurun 7. Identifikasi respon
12. Gelisah nyeri non verbal
7. Meringis
13. Frekuensi nadi 8. Monitor efek
berkurang
meningkat samping
8. Frekuensi nadi penggunaan
14. Sulit tidur
membaik analgetik
15. Tekanan darah
9. Kesulitan tidur Terapeutik
meningkat
membaik
4. Berikan teknik non
16. Pola napas berubah
10. Tekanan darah farmakologis untuk
17. Nafsu makan membaik mengurangi nyeri
berubah
5. Kontrol nyeri untuk
18. Proses berpikir mengurangi nyeri
terganggu
6. Fasilitasi istirahat
dan tidur

Edukasi
 5. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri

6. Jelaskan strategi
meredakan nyeri

7. Anjurkan monitor
nyeri secara mandiri

8. Anjurkan
penggunaan
analgetik secara
tepat

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
analgetik

2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan Observasi:

berhubungan dengan keperawatan selama 2x
gangguan muskoloskeletal 24 jam diharapkan 1. Identifikasi adanya nyeri
dukungan ambulansi atau keluhan fisik lainnya
klien terpenuhi, dengan
kriteria hasil : 2. identifikasi toleransi
1. Dungan fisik melakukan pergerakan
ambulansi
terpenuhi Terapeutik:
2. Dukungan
mobilisasi 1. Fasilitasi aktivitas
terpenuhi mobilisasi dengan alat
Dukungan pengobatan bantu (mis: pagar tempat
terpenuhi tidur)

2. Libatkan keluarga untuk

membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi:

1. Ajarkan tujuan dan

prosedur mobilisasi
2. Anjurkan mobilisasi dini

3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis: duduk di
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi roda)
Nama : Tn “R” No Medical Record : 406799
Umur : 43 Tahun Diagnosa Medis : Fraktur Terbuka Maxila dan Frontalis
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang Rawat : Mamminasa Baji
Tanggal
Diagnosa Impelementasi Evaluasi
Jam
Senin Nyeri akut b.d agen Observasi S : Klien mengatakan masih
19/9/2022 injuri fisik (tindakan merasakan nyeri
21:30 operasi). 1. Mengidentifikasi lokasi , karakteristik,durasi, O : Klien tampak meringis
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P : Saat bergerak atau
melakukan aktivitas
2. Mengidentifikasi skala nyeri Q : Nyeri tertusuk-
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal tusuk
R : Kepala
4. Memonitor efek samping penggunaan S : skala 5
analgetik T: Hilang Timbul

Terapeutik A : Nyeri belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri

2. Mengontrol nyeri untuk mengurangi nyeri

3. Memfasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi

1. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu

 nyeri

2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri

3. Menganjurkan monitor nyeri secara mandiri

4. Menganjurkan penggunaan analgetik secara

tepat

Kolaborasi

1. Mengkolaborasi pemberian analgetik

1.
Senin Gangguan mobilitas Observasi:
19/9/2022 fisik berhubungan S : Klien mengatakan masih
22:00 dengan gangguan 1 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan sulit untuk bergerak
muskoloskeletal fisik lainnya
O :- Pergerakan klien
2 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan tampak masih terbatas
pergerakan - klien nampak sulit
membuka mata
Terapeutik:
A : Gangguan mobilitas fisik
1. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat belum teratasi
bantu (mis: pagar tempat tidur)
P : Intervensi di lanjutkan
2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
 dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi:

1. Mengjarkan tujuan dan prosedur mobilisasi

2. Menganjurkan mobilisasi dini

3. Mengjarkan mobilisasi sederhana yang harus

dilakukan (mis: duduk di tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi roda)
Selasa Nyeri akut b.d agen Observasi S :Klien mengatakan nyeri
20 /09/22 injuri fisik (tindakan sedikit berkurang
08:20 operasi). 1. Mengidentifikasi lokasi , karakteristik,durasi, P : Saat bergerak atau
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri melakukan aktivitas
2. Mengidentifikasi skala nyeri Q : Nyeri tertusuk-
tusuk
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal R : Paha sebelah
kanan
4. Memonitor efek samping penggunaan
S : skala 5
analgetik
T: Hilang Timbul
Terapeutik O : Klien tampak meringis
A : Nyeri belum teratasi
1. Memberikan teknik non farmakologis untuk P : Intervensi dilanjutkan
mengurangi nyeri
 2. Mengontrol nyeri untuk mengurangi nyeri

3. Memfasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi

1. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri

2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri

3. Menganjurkan monitor nyeri secara mandiri

4. Menganjurkan penggunaan analgetik secara

tepat

Kolaborasi

1. Mengkolaborasi pemberian analgetik

Selasa Gangguan mobilitas Observasi: S : Klien mengatakan masih
20/9/22 fisik berhubungan
1 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan sulit untuk bergerak
08:50 dengan gangguan
muskoloskeletal fisik lainnya O : Pergerakan klien tampak

2 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan masih terbatas, kekuatan

pergerakan otot klien masih kurang

Terapeutik: A : Gangguan mobilitas fisik

belum teratasi
 1. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat P : Intervensi di lanjutkan
bantu (mis: pagar tempat tidur)

2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien

dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi:

1. Mengjarkan tujuan dan prosedur mobilisasi

2. Menganjurkan mobilisasi dini

3. Mengjarkan mobilisasi sederhana yang harus

dilakukan (mis: duduk di tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi roda)
Rabu Nyeri akut b.d agen Observasi S :Klien mengatakan nyeri
21/9/2022 injuri fisik (tindakan berkurang
09:00 operasi). 1. Mengidentifikasi lokasi , karakteristik,durasi, P : Saat bergerak atau
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri melakukan aktivitas
Q : Nyeri tertusuk-
2. Mengidentifikasi skala nyeri
tusuk
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal R : Kepala
S : skala 3
4. Memonitor efek samping penggunaan T: Hilang Timbul
analgetik O : Klien tidak ampak
meringis
Terapeutik A : Nyeri teratasi
 1. Memberikan teknik non farmakologis untuk P : Pertahankan intervensi
mengurangi nyeri

2. Mengontrol nyeri untuk mengurangi nyeri

3. Memfasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi

1. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri

2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri

3. Menganjurkan monitor nyeri secara mandiri

4. Menganjurkan penggunaan analgetik secara

tepat

Kolaborasi

1. Mengkolaborasi pemberian analgetik

Rabu Gangguan mobilitas Observasi: S :- Klien mengatakan sudah
21/9/2022 fisik berhubungan
1 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan bisa bangun sendiri
09:15 dengan gangguan
muskoloskeletal fisik lainnya - Klien mengatakan bisa

2 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan melakukan aktivitas

pergerakan meskipun dibantu oleh
Terapeutik: keluarga

1. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat O : -Klien Nampak

bantu (mis: pagar tempat tidur) melakukan aktivitas

2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien secara mandiri

dalam meningkatkan pergerakan - Klien Nampak mandiri saat

Edukasi: bangun dan ke kamar

mandi
1. Mengjarkan tujuan dan prosedur mobilisasi
A : Gangguan mobilitas fisik
2. Menganjurkan mobilisasi dini teratasi
3. Mengjarkan mobilisasi sederhana yang harus P : Pertahankan intervensi
dilakukan (mis: duduk di tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi roda)