BP II dan PK II (1) Resusitasi Jantung Paru

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KOMITE KEPERAWATAN
Jl. H. M. Amin km 10 RT. 03 Desa Sepunggur, Kecamatan Kusan Tengah, Kabupaten Tanah Bumbu
Provinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72273 Telepon: (0518) 6070 767

ASESMEN MANDIRI DAN PELAKSANAAN

Nama Peserta : Tanggal/waktu Tanggal/waktu

(Mandiri): (Pelaksanaan) :

Nama Asesor : Tempat : Ruang….. Tempat : Ruang……

A. Untuk Asesi :
1. Pelajari seluruh standar Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
B. Untuk Asesor :
1. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Penilaian Lanjut (PL), untuk
setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yg lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
2. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta juga diminta untuk memberikan
umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
C. Untuk Asesor dan Asesi :
1. Asesor dan asesi bersama-sama menandatangani form asesmen.
2. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih.
D. Tandatangan asesmen mandiri (diisi setelah mengisi asesmen mandiri)
Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :

Nama

No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

E. Tandatangan pelaksanaan asesmen (diisi setelah dilakukan pelaksanaan asesmen) *) Coret yang tidak perlu
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Asesor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta penjelasan
terhadap keputusan yang dibuat.
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : _______________________ ___________
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Tanda tangan :
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang
diujikan _______________________ Tgl. ___________
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah melaksanakan Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
asesmen pada unit kompetensi ini dan saya menyatakan
_________________________

Tanda tangan :
Setuju Tidak setuju _______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti Nama Peserta :

yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil asesmen
_________________________
dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat
Tanda tangan :
_______________________ Tgl. ___________

1/3

Unit Kompetensi : Melakukan Resusitasi Jantung paru
ASESMEN MANDIRI
NO Daftar Pertanyaan
Elemen kompetensi : 1. Tujuan dan persiapan diketahui dan dilaksanakan
Apakah saudara mengetahui tujuan
1 Melakukan Resusitasi Jantung paru ?
2 Apakah saudara mengetahui peralatan
Melakukan Resusitasi Jantung paru ?
3 Apakah saudara mampu menyiapkan
peralatannya ?
4 Apakah saudara mengetahui persiapan
pasiennya ?
5 Apakah saudara mampu melaksanakan
persiapan pasien ?
6 Apakah saudara mengetahui persiapan
lingkungan dalam Melakukan Resusitasi
Jantung paru ?
7 Apakah saudara mampu melaksanakan
persiapan lingkungannya ?
Elemen kompetensi : 2. Pelaksanaan tindakan diketahui dan dilakukan
1 Apakah saudara mengetahui prosedur
Melakukan Resusitasi Jantung paru ?
2 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
advice/indikasi Melakukan Resusitasi
Jantung paru ?
3 Apakah saudara mampu mengucapkan
salam/menyapa keluarga pasien dan
memperkenalkan diri ?
4 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
pasien dengan benar ?
5 Apakah saudara mampu menjelaskan
maksud dan tujuan Melakukan Resusitasi
Jantung paru ?
6 Apakah saudara mampu memvalidasi
kepada pasien/keluarga tentang penjelasan
yang sudah diberikan ?
7 Apakah saudara mampu melaksanakan
hand hygiene sebelum tindakan ?
8 Apakah saudara mampu memasang
handscoon bersih dan masker ?
9 Apakah saudara mampu mengecek
kesadaran pasien dengan menepuk bahu
sambil memangil nama pasien ?
10 Apakah saudara mampu mengaktifkan
CODE BLUE ?
11 Apakah saudara mampu meraba nadi karotis
dan menentukan ada atau tidak ada denyut,
sekaligus menilai pernafasan ?
12 Apakah saudara mampu membuka jalan
nafas pasien dengan head tilt, Chin lift, jaw
thrust ?
13 Apakah saudara mampu
membersihkan/membebaskan jalan nafas
pasien dari sumbatan ?
14 Apakah saudara mampu melakukan
kompresi/pijat jantung sebanyak 30x (jika
pasien tidak ada nafas ?
15 Apakah saudara mampu mengecek nadi
karotis setelah kompresi? jika nadi karotis
teraba cukup, berikan nafas buatan 10-12
kali permenit
16 Apakah saudara mampu melakukan
kompresi dengan kombinasi nafas buatan
dengan perbandingan 30:2 (dewasa)? (jika
arteri karotis tidak teraba)
17 Apakah saudara mampu melakukan RJP
dalam 5 siklus kemudian mengecek nadi
karotis lagi ?
18 Apakah saudara mampu melakukan RJP
selama 30 menit atau sampai lelah atau
sampai bantuan datang ?
ASESMEN MANDIRI
2/3
BP II dan PK II (1) Resusitasi Jantung Paru
PELAKSANAAN ASESMEN
K BK Indikator unjuk kerja K BK PL
Mampu Mengetahui tujuan
Melakukan Resusitasi Jantung paru
Mampu mengetahui peralatan
Melakukan Resusitasi Jantung paru
Mampu melaksanakan persiapan
alatnya
Mampu mengetahui persiapan
pasien
Mampu melaksankan persiapan
pasiennya
Mampu mengetahui persiapan
lingkungan
Mampu melaksanakan persiapan
lingkungannya
Mampu mengetahui prosedur
Melakukan Resusitasi Jantung paru
Mampu mengidentifikasi
advice/indikasi Melakukan
Resusitasi Jantung paru
Mampu mengucapkan
salam/menyapa keluarga pasien dan
memperkenalkan diri
Mampu mengidentifikasi pasien
dengan benar
Mampu menjelaskan maksud dan
tujuan Melakukan Resusitasi
Jantung paru
Mampu memvalidasi kepada
pasien/keluarga tentang penjelasan
yang sudah diberikan
Mampu melaksanakan hand hygiene
sebelum tindakan
Mampu memasang handscoon
bersih dan masker
Mampu mengecek kesadaran
pasien dengan menepuk bahu
sambil memangil nama pasien
Mampu mengaktifkan CODE BLUE
Mampu meraba nadi karotis dan
menentukan ada atau tidak ada
denyut, sekaligus menilai
pernafasan
Mampu membuka jalan nafas pasien
dengan head tilt, Chin lift, jaw thrust
Mampu
membersihkan/membebaskan jalan
nafas pasien dari sumbatan
Mampu melakukan kompresi/pijat
jantung sebanyak 30x (jika pasien
tidak ada nafas
Mampu mengecek nadi karotis
setelah kompresi
Mampu melakukan kompresi
dengan kombinasi nafas buatan
dengan perbandingan 30:2
Mampu melakukan RJP dalam 5
siklus kemudian mengecek nadi
karotis lagi
Mampu melakukan RJP selama 30
menit atau sampai lelah atau sampai
bantuan datang
PELAKSANAAN ASESMEN

NO Daftar Pertanyaan K BK
19 Apakah saudara mampu memposisikan
pasien dalam posisi pemulihan ? (jika jalan
nafas paten dan teraba denyut nadi)
20 Apakah saudara mampu membereskan
peralatan dan melepaskan handscon ?
21 Apakah saudara mampu melakukan validasi
dan terminasi dengan keluarga pasien ?
22 Apakah saudara mampu melaksanakan
handhygiene setelah melakukan tindakan ?
Elemen kompetensi : 3. Pendokumentasian dilaksanakan
1 Apakah saudara mampu mencatat tindakan
yang sudah dilakukan dengan terperinci dan
lengkap ?
2 Apakah saudara mampu mencatat tanggal
dan waktu Melakukan Resusitasi Jantung
paru ?
3 Apakah saudara mampu mencatat reaksi
pasien ?
3/3
BP II dan PK II (1) Resusitasi Jantung Paru
Indikator unjuk kerja K BK PL
Mampu memposisikan pasien dalam
posisi pemulihan
Mampu melepas semua elektroda,
jika sudah selesai perekaman
Mampu melakukan validasi dan
terminasi dengan keluarga pasien
Mampu melaksanakan handhygiene
setelah melakukan tindakan
Mampu mencatat tindakan yang
sudah dilakukan dengan terperinci
dan lengkap
Mampu mencatat tanggal dan waktu
Melakukan Resusitasi Jantung paru
Mampu mencatat reaksi pasien