BP II dan PK II (7) Pemberian Nebulizer

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KOMITE KEPERAWATAN
Jl. H. M. Amin km 10 RT. 03 Desa Sepunggur, Kecamatan Kusan Tengah, Kabupaten Tanah Bumbu
Provinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72273 Telepon: (0518) 6070 767

ASESMEN MANDIRI DAN PELAKSANAAN

Nama Peserta : Tanggal/waktu Tanggal/waktu

(Mandiri): (Pelaksanaan) :

Nama Asesor : Tempat : Ruang….. Tempat : Ruang……

A. Untuk Asesi :
1. Pelajari seluruh standar Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
B. Untuk Asesor :
1. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Penilaian Lanjut (PL), untuk
setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yg lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
2. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta juga diminta untuk memberikan
umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
C. Untuk Asesor dan Asesi :
1. Asesor dan asesi bersama-sama menandatangani form asesmen.
2. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih.
D. Tandatangan asesmen mandiri (diisi setelah mengisi asesmen mandiri)
Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :

Nama

No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

E. Tandatangan pelaksanaan asesmen (diisi setelah dilakukan pelaksanaan asesmen) *) Coret yang tidak perlu
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Asesor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta penjelasan
terhadap keputusan yang dibuat.
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : _______________________ ___________
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Tanda tangan :
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang
diujikan _______________________ Tgl. ___________
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah melaksanakan Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
asesmen pada unit kompetensi ini dan saya menyatakan
_________________________

Tanda tangan :
Setuju Tidak setuju
_______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti Nama Peserta :
yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil asesmen
_________________________
dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

1/3

Unit Kompetensi : Pemberian Nebulizer
ASESMEN MANDIRI
NO Daftar Pertanyaan
Elemen kompetensi : 1. Tujuan dan persiapan diketahui dan dilaksanakan
Apakah saudara mengetahui tujuan
1 pemberian Nebulizer ?
2 Apakah saudara mengetahui peralatan
pemberian Nebulizer ?
3 Apakah saudara mampu menyiapkan
peralatannya ?
4 Apakah saudara mengetahui persiapan
pasiennya ?
5 Apakah saudara mampu melaksanakan
persiapan pasien ?
6 Apakah saudara mengetahui persiapan
lingkungan dalam pemberian Nebulizer ?
7 Apakah saudara mampu melaksanakan
persiapan lingkungannya ?
Elemen kompetensi : 2. Pelaksanaan pemberian diketahui dan dilakukan
1 Apakah saudara mengetahui prosedur
pemberian Nebulizer ?
2 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
advice pemberian Nebulizer ?
3 Apakah saudara mampu mengucapkan
salam/menyapa pasien/keluarga ?
4 Apakah saudara mampu memperkenalkan
diri ?
5 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
pasien dengan benar ?
6 Apakah saudara mampu menjelaskan
maksud dan tujuan pemberian Nebulizer ?
7 Apakah saudara mampu memvalidasi
kepada pasien/keluarga tentang penjelasan
yang sudah diberikan ?
8 Apakah saudara mampu melaksanakan
hand hygiene sebelum tindakan ?
9 Apakah saudara mampu memasang
handscoon bersih ?
10 Apakah saudara mampu memasukkan obat-
obatan/terapi ke dalam alat nebulizer ?
11 Apakah saudara mampu mendekatkan alat
ke pasien ?
12 Apakah saudara mampu mengatur posisi
pasien dengan nyaman dan benar ?
13 Apakah saudara mampu mendengarkan
suara nafas ?
14 Apakah saudara mampu menghubungkan
alat nebulizer dengan selang oksigen ?
15 Apakah saudara mampu menghubungkan
alat nebulizer dengan terminal listrik ?
16 Apakah saudara mampu menghidupkan alat
nebulizer ?
17 Apakah saudara mampu menyetel waktu dan
kelembaban sesuai kondisi pasien ?
18 Apakah saudara mampu membimbing
pasien untuk nafas panjang dan menghisap
udara yang keluar, penghisapan udara
dilakukan dari hidung dan dikeluarkan
melalui mulut ? (jika pasien dapat
bekerjasama)
19 Apakah saudara mampu menghitung 10 kali
nafas, pasien disuruh batuk dan
mengeluarkan dahaknya ? (dapat diulangi
jika waktu belum habis)
20 Apakah saudara mampu mengevaluasi
suara nafas setelah pemberian nebulizer ?
21 Apakah saudara mampu membersihkan
mulut pasien dengan tissue setelah
pemberian nebulizer ?
22 Apakah saudara mampu membereskan alat
setelah tindakan ?
2/3
BP II dan PK II (7) Pemberian Nebulizer
PELAKSANAAN ASESMEN
K BK Indikator unjuk kerja K BK PL
Mampu Mengetahui tujuan
pemberian Nebulizer
Mampu mengetahui peralatan
pemberian Nebulizer
Mampu melaksanakan persiapan
alatnya
Mampu mengetahui persiapan
pasien
Mampu melaksankan persiapan
pasiennya
Mampu mengetahui persiapan
lingkungan
Mampu melaksanakan persiapan
lingkungannya
Mampu mengetahui prosedur
pemberian Nebulizer
Mampu mengidentifikasi advice
pemberian Nebulizer
Mampu mengucapkan
salam/menyapa pasien/keluarga
Mampu memperkenalkan diri
Mampu mengidentifikasi pasien
dengan benar
Mampu menjelaskan maksud dan
tujuan pemberian Nebulizer
Mampu memvalidasi kepada
pasien/keluarga tentang penjelasan
yang sudah diberikan
Mampu melaksanakan hand hygiene
sebelum tindakan
Mampu memasang handscoon
bersih
Mampu memasukkan obat-obatan/
terapi ke dalam alat nebulizer
Mampu mendekatkan alat ke pasien
Mampu mengatur posisi pasien
dengan nyaman dan benar
Mampu mendengarkan suara nafas
Mampu menghubungkan alat
nebulizer dengan selang oksigen
Mampu menghubungkan alat
nebulizer dengan terminal listrik
Mampu menghidupkan alat
nebulizer
Mampu menyetel waktu dan
kelembaban sesuai kondisi pasien
Mampu membimbing pasien untuk
nafas panjang dan menghisap udara
yang keluar, penghisapan udara
dilakukan dari hidung dan
dikeluarkan melalui mulut
Mampu menghitung 10 kali nafas,
pasien disuruh batuk dan
mengeluarkan dahaknya
Mampu mengevaluasi suara nafas
setelah pemberian nebulizer
mampu membersihkan mulut pasien
dengan tissue setelah pemberian
nebulizer
Mampu membereskan alat setelah
tindakan

ASESMEN MANDIRI
NO Daftar Pertanyaan
23 Apakah saudara mampu melaksanakan
validasi dan terminasi setelah melakukan
tindakan ?
24 Apakah saudara mampu melaksanakan
handhygiene setelah melakukan tindakan ?
Elemen kompetensi : 3. Pendokumentasian dilaksanakan
1 Apakah saudara mampu mencatat tindakan
yang sudah dilakukan ?
2 Apakah saudara mampu mencatat tanggal
dan waktu pemberian nebulizer ?
3 Apakah saudara mampu mencatat reaksi
pasien ?
4 Apakah saudara mampu mencatat hasil
evaluasi setelah pemberian nebulizer ?
3/3
BP II dan PK II (7) Pemberian Nebulizer
PELAKSANAAN ASESMEN
K BK Indikator unjuk kerja K BK PL
Mampu melaksanakan validasi dan
terminasi setelah melakukan
tindakan
Mampu melaksanakan handhygiene
setelah melakukan tindakan
Mampu mencatat tindakan yang
sudah dilakukan
Mampu mencatat tanggal dan waktu
pemberian nebulizer
Mampu mencatat reaksi pasien
Mampu mencatat hasil evaluasi
setelah pemberian nebulizer