SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: ‘Nama Hamdani Manda Asal institusi_ : Institut Sains Dan Teknologi Nasional NIM 19340170 ‘Nomor peserta: 114501901089 Alamat asl: Temate Selatan Kota/Kabupaten Kota Temate Selatan Provinsi Maluku Utara Tempat ujian : CBT Center RIK UL 2 Kota/Kabupaten Jakarta menyatakan bahwa benar pada tanggal * 31, bulan Mei, tahun 2021, telah berada di kota tempat ‘ujian dan akan tetap berada di kota tersebut hingga saya selesai mengikuti Try Out UKAI metode CBT 12-13 Juni 2021. Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada tanggal *31, bulan Mei, tahun 2021 serta buktitiket perjalanan (jika ada), ‘Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di JI. Srengseng Sawah, Gg. Baping RT.12/RW.9 Kota/Kabupaten Jakarta Selatan Provinsi DKI Jakarta. Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical distancing, secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan schat (PHBS), menghindari 3 C (Close places, Crowded places, dan Close Contact) serta melakukan 5M (memakai masker, ‘mencuci tangan, menjaga jarak, menghindari keramaian dan membatasi mobilitas) selama berada di ota tempat ujan. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan mengikuti Try Out UKAI metode CBT 12-13 Juni 2021. Jika di kemudian hari ditemukan bukti- bukti yang tidak sesuai dengan pemyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun. Hanfdani Manda No. peserta: 114501901089 Keterangan: *diisi minimal + 2 minggu sebelum hari H ujian atau tgl 31 Mei 2021 VAL2 Dipindat dengan CamScannerLampiran Screenshot Google maps pada tanggal +31, bulan Mei, tahun 2021 (boleh menggunakan aplikasi di Komputer/laptop/hp). Pilih menu map, jangan terrain atau satellite, Tampilkan /andmark/penanda jalan/gedung/daerah yang mudah dikenali oleh Penyelia Pusat/Koordinator CBT Center. ORI Ta 31% 20:59 BIR PLETOR ‘Bane ISA e ° . SHAUTO CAR TAGAKARSA.. tsa KALEMBO ADE Qrescisant Google Bukti scan/foto/fle PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/lauudara Gjika ada) pada tanggal “oo bullan ..., tahun... Dipindat dengan CamScanner