Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang PEKALONGAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 111002031122Y002471

*111002031122Y002471*
FKTP : Banjardawa(11100203)

Kabupaten / Kota :
KAB. PEMALANG(0167)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSI AL-IKHLAS TAMAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUWARYO Umur : 58 Tahun : 05-Apr-1964

No. Kartu BPJS : 0001793907595 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : After-cataract (H26.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

28 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 29-Nov-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 14:05 - 16:30

Dr. ARGA RINI DIAN PRATAMA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Feb-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUWARYO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)