SURAT PENGANTAR

Surat pengantar harus memuat:

1. Kop Surat, harus memuat: Nama badan usaha/kso dan logo penyedia Jasa Konsultansi
Pengawasan, Alamat kantor badan usaha/lead firm kso, nomor telepon, alamat email, dan
keterangan lain yang dianggap perlu.
2. Tujuan surat: kepada yang terhormat Kepala Satuan Kerja Perencanaan dan Pengawasan
Jalan Nasional Provinsi Papua (Jayapura) c.q. PPK Pengawasan
3. Perihal: Penyampaian Laporan Bulanan/ Triwulan/ Akhir/ Khusus Pengawasan Teknis
_______ (Sesuai nama paket pengawasannya)
4. Tanggal penyampaian
5. Garis besar isi laporan, sesuai yang tercantum dalam Program Mutu Pengawasan. Lampirkan
pula: Kontrak Pekerjaan Konstruksi yang diawasi, Rencana Mutu Pelaksanaan Konstruksi yang
telah disusun oleh Kontraktor.
6. Hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus dari penerima laporan.
7. Nama, tanda tangan Supervision Engineer.

1 dari 20
RANGKUMAN UTAMA (EXECUTIVE SUMMARY)
Rangkuman sebanyak satu halaman untuk setiap paket yang memuat kemajuan pekerjaan, penyerapan keuangan, permasalahan dan saran tindak lanjut, untuk masing-
masing paket pada masa pelaporan. Permasalahan dan saran tindak lanjut harus diuraikan lebih lanjut dalam batang tubuh laporan di subbab yang terkait. Misalnya di
subbab 5.3 tentang Pekerjaan-pekerjaan yang Terlambat, atau subbab 11.2 tentang Keberatan-keberatan dan Tuntutan (Klaim) dari Pihak Eksternal Proyek dan sebagainya.

2 dari 20
 LAPORAN RINGKAS EKSEKUTIF (Executive Summary Report)
BULAN: Agustus 2020

DATA PROYEK RANGKUMAN KEMAJUAN PEKERJAAN STATUS KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor Kontrak HK.02/PJN.XX-XXX/PPK.X.X/2020/03 Waktu Terpakai [Hari] 120 TANGGAL: 25 Agustus 2020

WAKTU
Nama Proyek REKONSTRUKSI JALAN (MYC) Waktu Terpakai [%] 16,67 MASALAH-MASALAH UTAMA SARAN TINDAK LANJUT
General Superintendent CHARLIE CHAPLIN Kemajuan Rencana [%] 7,697 - Kajian Teknis Lapangan belum diselesaikan
Kontraktor PT. BERDIRI TEGAK Kemajuan Aktual [%] 9,140

NILAI
Supervision Engineer JOHN WICK Selisih [%] 1,443

Tanggal Kontrak 20 April 2020 Capaian Bulan Ini [%] 2,550

Tanggal SPMK 27 April 2020

Masa Pelaksanaan [Hari] 720 PEMBAYARAN PEKERJAAN *)

Tanggal Serah Terima Pertama 16 April 2022 Tanggal Status 31 Juli 2020

Harga Kontrak Rp 228.899.717.000 Nilai Akumulatif Rp 32.066.241.705 15,41%

Harga Kontrak Adendum *) Termasuk Uang Muka

KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN

Total Kum. Prestasi

Kum. Kum. JADWAL KURVA-S
s.d. Rencana 100
DIV. URAIAN Selesai Bulan Bulan
Bulan s.d.
[%] Lalu Ini
Ini Bulan Ini
90
1. Umum 0,890 0,890 - 0,890 0,888

80
2. Drainase 1,970 0,110 0,020 0,130 1,122

70
3. Pekerjaan Tanah & Geosintetik 26,300 2,490 0,700 3,190 4,156

60

KEMAJUAN FISIK [%]

4. Pekerjaan Preventif 5,130 - - - -

5. Perkerasan Berbutir & Perkerasan Beton 7,310 1,970 1,200 3,170 0,908 50
RENCANA
Semen
40 AKTUAL
6. Perkerasan Aspal 48,540 - - - -

7. Struktur 5,540 1,010 0,610 1,620 0,424 30

8. Rehabilitasi Jembatan 4,000 - - - 0,140 20

9. Pekerjaan Harian & Lain-lain - - - - - 10

10. Pekerjaan Pemeliharaan Kinerja 0,320 0,120 0,020 0,140 0,059

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
TOTAL 100,000 6,590 2,550 9,140 7,697 BULAN KE-

TAHUN 2020 2021 2022

BULAN MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR
BULAN KE- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
JADWAL KEMAJUAN SEMULA [%] 0,390 2,180 4,680 7,697 9,910 14,170 18,720 22,960 27,340 30,870 35,920 42,900 49,600 57,190 64,530 71,980 74,960 80,070 85,180 89,480 93,910 96,180 99,450 100,000

KEMAJUAN AKTUAL [%] 1,477 5,590 6,590 9,140

SELISIH 1,087 3,410 1,910 1,443

Gambar 1. Contoh Formulir Laporan Ringkas Pimpinan (Executive Summary Report)

3 dari 20
 DAFTAR ISI

SURAT PENGANTAR...............................................................................................................................1
RANGKUMAN UTAMA (EXECUTIVE SUMMARY)....................................................................................2
DAFTAR ISI.............................................................................................................................................3
1 PENDAHULUAN..............................................................................................................................5
1.1 Latar Belakang.......................................................................................................................5
1.2 Tujuan Pengawasan...............................................................................................................5
1.3 Ruang Lingkup........................................................................................................................5
2 DATA UMUM KONTRAK:................................................................................................................5
2.1 Kontrak Jasa Konsultansi Supervisi........................................................................................5
2.2 Kontrak Jasa Konstruksi.........................................................................................................5
3 URAIAN TENTANG PROYEK............................................................................................................6
3.1 Peta Lokasi.............................................................................................................................6
3.2 Peta Lapangan.......................................................................................................................6
3.3 Uraian tentang Pekerjaan......................................................................................................6
3.4 Status Keuangan....................................................................................................................7
4 KEMAJUAN PEKERJAAN.................................................................................................................7
4.1 Kemajuan (progress) Pekerjaan selama Kurun waktu Pelaporan...........................................7
4.2 Kemajuan Pekerjaan secara Kumulatif sejak Mulai Pekerjaan...............................................9
5 RENCANA KERJA..........................................................................................................................10
5.1 Pengajuan Kesiapan Kerja (Request of Work)......................................................................10
5.2 Kemajuan Pekerjaan vs Rencana Kerja................................................................................11
5.3 Pekerjaan-pekerjaan yang Terlambat (Bila Ada)..................................................................11
5.4 Perpanjangan Waktu (Bila Ada)...........................................................................................11
6 CATATAN/REKAMAN KONTRAK...................................................................................................11
6.1 Personel Konsultan yang Bekerja di Lapangan.....................................................................11
6.2 Instalasi dan Peralatan Kontraktor.......................................................................................11
6.3 Personel Kontraktor di Lapangan.........................................................................................12
7 PENYERAPAN KEUANGAN............................................................................................................12
7.1 Sertifikat Bulanan Kontraktor..............................................................................................12
7.2 Sertifikat Bulanan Konsultan................................................................................................12
7.3 Variasi-variasi Kontrak (Pekerjaan Tambah atau Kurang yang Dibutuhkan) (Bila Ada)........12

4 dari 20
 7.4 Klaim Kontraktor (Bila Ada)..................................................................................................12
7.5 Rencana Penyerapan sampai Penyelesaian Pekerjaan........................................................12
8 PENGENDALIAN MUTU................................................................................................................13
8.1 Hasil Uji Material.................................................................................................................13
8.2 Ketidak-sesuaian dan Tindak Lanjutnya (Bila Ada)...............................................................14
9 PENGAMANAN LINGKUNGAN HIDUP..........................................................................................15
9.1 Kegiatan Pemantauan dan Pengelolaan Lingkungan...........................................................15
9.2 Sumber Material..................................................................................................................15
10 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA..................................................................................15
10.1 Kegiatan K3..........................................................................................................................15
10.2 Ketidak-sesuaian dan Tindak Lanjut K3 (Bila Ada)................................................................16
10.3 Peristiwa K3 dan Kecelakaan Kerja (Bila Ada)......................................................................16
11 UMUM.....................................................................................................................................17
11.1 Pengunjung ke Lapangan.....................................................................................................17
11.2 Keberatan-keberatan dan Tuntutan (Klaim) dari Pihak Eksternal Proyek............................17
11.3 Rekaman Cuaca....................................................................................................................17
12 KORESPONDENSI (PERSURATAN).............................................................................................17
13 LAMPIRAN-LAMPIRAN DATA ISIAN LAPANGAN.......................................................................18
13.1 Laporan-laporan Pengawasan (Mingguan atau Bulanan)....................................................18
13.2 Dokumentasi Kegiatan Lapangan.........................................................................................18
13.2.1 Formulir Inspeksi..........................................................................................................18
13.2.2 Foto Kegiatan...............................................................................................................18
13.3 Lampiran Korespondensi Proyek.........................................................................................18
13.4 Lampiran Gambar Kerja atau Gambar Terlaksana (Khusus untuk Laporan Triwulan)..........18

5 dari 20
 SISTEMATIKA LAPORAN PENGAWASAN KONSULTAN SUPERVISI

1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan Pengawasan

1.3 Ruang Lingkup

2 DATA UMUM KONTRAK:

2.1 Kontrak Jasa Konsultansi Supervisi

o Pengguna Jasa

o Nama Konsultan Pengawas

o Tanggal SPMK

o Tanggal PHO semula

o Tanggal PHO Adendum Terakhir

o Harga Kontrak semula

o Harga Kontrak Adendum Terakhir

o Sumber Pendanaan

2.2 Kontrak Jasa Konstruksi

o Pengguna Jasa

o Nama Kontraktor

o Tanggal SPMK

o Tanggal PHO semula

o Tanggal PHO Adendum Terakhir

o Harga Kontrak semula

o Harga Kontrak Adendum Terakhir

o Masa Pemeliharaan

o Sumber Pendanaan

6 dari 20
 Apabila terdapat dua atau lebih paket konstruksi yang diawasi dalam kegiatan Pengawasan ini,
maka uraian ini dibuat satu sub-bab untuk masing-masing paket.

3 URAIAN TENTANG PROYEK

3.1 Peta Lokasi

Menunjukkan lokasi dalam lingkup Provinsi Papua

3.2 Peta Lapangan

Mencantumkan nama distrik/ kecamatan dari lokasi pekerjaan-pekerjaan yang diawasi.

3.3 Uraian tentang Pekerjaan

o Klasifikasi jalan, nama dan jumlah lajur jalan/jembatan

o Uraian tentang pekerjaan Struktur

o Jumlah dan jenis struktur lainnya

Rincian dapat ditampilkan seperti contoh di bawah ini.

No Jenis Pekerjaan Struktur Jumlah Panjang

.

1. Box Culvert 3 buah 18 m

2. Struktur Penahan Tanah 2 buah 100 m

3. Jembatan 1 buah 20 m

o Pekerjaan Utama

Uraikan secara singkat tentang gambaran besar proyek yang dilakukan.

Contoh: Pembangunan Jalan sepanjang 5,2 km yang terdiri dari kegiatan Pembersihan
dan Pengupasan Lahan, Galian, Geotekstil, Timbunan, Lapis Fondasi, dan Lapis
Perkerasan Aspal (Sesuai item kontrak fisik disebutkan secara berurutan dalam
pelaksanaan).

o Perubahan ruang lingkup/item pekerjaan dari yang semula

Bila ada penambahan atau pengurangan item pekerjaan (bukan volume) yang sudah
dituangkan dalam adendum kontrak.
o Usulan perubahan yang sedang menanti pengesahan.

7 dari 20
 Contoh:
o Penambahan item pekerjaan Pengujian Tanah

o Perubahan Trase Jalan

3.4 Status Keuangan

Tabel yang menunjukkan realisasi aktual pembayaran terkini. Dibuat masing-masing sub-bab
untuk Kontraktor Jasa Konstruksi dan Konsultan Supervisi.

NILAI PEMBAYARAN PERSENTASE DARI NILAI

NOMOR PEMBAYARAN
[Rp] KONTRAK

1. Uang Muka 2.000.000.000,00 15,00%

2. MC 01 ___ ___

3. MC 02 ___ ___

DST....

JUMLAH ___ ___

4 KEMAJUAN PEKERJAAN

4.1 Kemajuan (progress) Pekerjaan selama Kurun waktu Pelaporan

Berisi penjelasan volume dan persentase pekerjaan yang terlaksana selama kurun waktu laporan.
Rincian harus disajikan dalam bentuk tabel dengan mencantumkan keterangan-keterangan seperti
contoh di bawah ini.

8 dari 20
 RENCANA REALISASI

No. URAIAN PEKERJAAN SAT. BOBOT PELAKSANAAN BOBOT PELAKSANAAN PRODUKTIFITAS KETERANGAN
VOLUME VOLUME
[%] [Hari] [%] [Hari] (Volume/Hari)

3.1 Galian Biasa m3 400 0,4 40 350 0,35 35 10 m3/hari Produktifitas

Kurang

Nomor sesuai Item pekerjaan sesuai Satuan Volume yang Bobot yang Hari kerja yang Volume Bobot Jumlah hari kerja Nilai Volume Komentar tentang
mata kontrak sesuai jadwal sesuai jadwal sesuai jadwal terlaksana terlaksana efektif sesuai di terlaksana dibagi produktifitas
pembayaran/ pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dalam di lapangan di lapangan dalam jumlah hari kerja lapangan
Spesifikasi dalam dalam periode laporan dalam lapangan periode laporan efektif dibandingkan
periode periode periode dalam terhadap jadwal
laporan laporan laporan periode pelaksanaan
laporan

Formulir perhitungan volume pekerjaan secara lengkap yang dicapai dalam periode bulanan harus disertakan pada bagian lampiran Dokumen Perhitungan Kuantitas
(Back Up Quantity) dalam Laporan Akhir.

9 dari 20
4.2 Kemajuan Pekerjaan secara Kumulatif sejak Mulai Pekerjaan
Berisi penjelasan tentang keterlambatan dan persentase pekerjaan terlaksana kumulatif sejak mulai pekerjaan. Rincian harus disajikan dalam bentuk tabel dengan
mencantumkan keterangan-keterangan seperti contoh di bawah ini.

RENCANA KUMULATIF REALISASI KUMULATIF

URAIAN
No. SAT. BOBOT BOBOT KETERANGAN SARAN TINDAK LANJUT
PEKERJAAN
VOL. VOL.
[%] [%]

3.1 Galian Biasa m3 600 0,6 550 0,55 Terlambat. Cuaca buruk Menambah jam kerja per hari
mengurangi hari kerja untuk mengejar keterlambatan.
efektif

Nomor sesuai Item pekerjaan Satuan Volume Kumulatif Bobot Kumulatif Volume terlaksana Bobot terlaksana Apakah pekerjaan akan Berikan saran tindak lanjut atas
mata sesuai kontrak sesuai jadwal sesuai jadwal Kumulatif di Kumulatif di terlambat dari jadwal? keterlambatan. Misalnya
pembayaran/ pelaksanaan dalam pelaksanaan dalam lapangan dalam lapangan dalam Penyebab keterlambatan menambah jam kerja per hari,
Spesifikasi periode laporan periode laporan periode laporan periode laporan menambah sumber daya alat
dsb.

10 dari 20
5 RENCANA KERJA

5.1 Pengajuan Kesiapan Kerja (Request of Work)

Uraian PENGAJUAN KESIAPAN KERJA (REQUEST OF WORK) dari Kontraktor. Rincian harus disajikan dalam bentuk tabel dengan mencantumkan keterangan-keterangan
seperti contoh di bawah ini. Formulir-formulir Pengajuan Kesiapan Kerja yang sudah diajukan Kontraktor harus dilampirkan dalam laporan-laporan Triwulanan.
PENGAJUAN

KESIMPULAN

TANGGAL
TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL
SELESAI

JAWAB
MULAI
DETIL PEKERJAAN LOKASI KELENGKAPAN PENGAJUAN KONTRAKTOR KONSULTAN
PENGAWAS
20 April Timbunan Pilihan dari STA. 2+000 24 April 30 April 22 April
Sumber Galian s.d. STA ☒ Gambar Kerja
☒ Metode Kerja DISETUJUI
3+500
☒ Rencana Pemeriksaan/ Pengujian /
☒ Persetujuan Material 1: Hasil Uji Lab Terlampir DITOLAK
☐ Persetujuan Material 2:________

☐ Gambar Kerja
☐ Metode Kerja DISETUJUI
☐ Rencana Pemeriksaan/ Pengujian /
☐ Persetujuan Material 1:________ DITOLAK
☐ Persetujuan Material 2:________

Dst...

11 dari 20
5.2 Kemajuan Pekerjaan vs Rencana Kerja
o Lembar ukuran A3 berisi jadwal/program kerja Kontraktor dalam bentuk diagram kurva S
beserta pemutakhiran kemajuan pekerjaan terkini (rencana dan realisasi volume setiap
sub seksi pekerjaan).
o Strip Map berisi informasi rencana dan realisasi pekerjaan untuk paket-paket konstruksi
jalan.

5.3 Pekerjaan-pekerjaan yang Terlambat (Bila Ada)

Uraikan jenis-jenis pekerjaan yang terlambat dari jadwal. Berikan analisis penyebab
keterlambatan. Berikan saran tindak lanjut untuk mengejar keterlambatan tersebut. Apabila
termasuk kategori kritis, uraikan rencana tindak lanjut (action plan) sesuai kesepakatan yang
dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting). Lampirkan BA SCM di
bagian lampiran laporan.

5.4 Perpanjangan Waktu (Bila Ada)

Uraian rinci, termasuk status, masa waktu, tanggal klaim dan pemberitahuan dari Kontraktor
untuk perpanjangan waktu pelaksanaan.

6 CATATAN/REKAMAN KONTRAK

6.1 Personel Konsultan yang Bekerja di Lapangan

Laporan/Rekaman Sumber Daya Manusia manusia Tim Konsultan Pengawas. Berbentuk
timesheet kehadiran personel Konsultan Pengawas.
Uraikan apakah personel Supervisi yang ada di lapangan kurang, cukup, atau berlebihan
dibanding dengan beban pekerjaan yang harus diawasi. Berikan alasan dan analisis yang didasari
data dan fakta lapangan.

6.2 Instalasi dan Peralatan Kontraktor

Instalasi dan peralatan yang dimobilisasi Kontraktor ke lapangan, dibandingkan dengan daftar
peralatan yang diajukan dalam Rencana Mutu Kontrak.
KONDISI *)
JENIS PERALATAN NOMOR ID ALAT KETERANGAN
BK RR RB
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

*) BK  Baik
RR  Rusak Ringan
RB  Rusak Berat

12 dari 20
 Uraikan apakah peralatan yang ada di lapangan kurang, cukup, atau berlebihan dibanding dengan
pekerjaan yang harus dilakukan. Berikan alasan dan analisis yang didasari data dan fakta lapangan.

6.3 Personel Kontraktor di Lapangan

Personel yang dimobilisasi Kontraktor ke lapangan, dibandingkan dengan jadwal personel yang
diajukan dalam Rencana Mutu Pelaksanaan Konstruksi yang telah disusun Kontraktor. Laporan
disampaikan dalam bentuk time sheet.

7 PENYERAPAN KEUANGAN

7.1 Sertifikat Bulanan Kontraktor

Rekapitulasi Sertifikat Bulanan oleh Kontraktor sampai dengan triwulan periode pelaporan, dan
mencantumkan jumlah nilai, tanggal pengajuan, tanggal pembayaran, dan total kumulatif.

7.2 Sertifikat Bulanan Konsultan

Rekapitulasi Sertifikat Bulanan oleh Penyedia Jasa Supervisi sampai dengan triwulan periode
pelaporan, dan mencantumkan jumlah nilai, tanggal pengajuan, tanggal pembayaran, dan total
kumulatif.

7.3 Variasi-variasi Kontrak (Pekerjaan Tambah atau Kurang yang Dibutuhkan) (Bila Ada)
Uraian rinci termasuk biaya dan tanggal pengajuan dan perkiraan variasi-variasi dan status untuk
masing-masing variasi, bila ada.

7.4 Klaim Kontraktor (Bila Ada)

Klaim dari kontraktor dapat timbul dari adanya perselisihan yang belum ada kesepakatan
penyelesaian. Klaim dari kontraktor dapat berupa tuntutan untuk menaikkan harga satuan, atau
tuntutan peristiwa kompensasi.
Uraikan dengan rinci alasan, biaya, dan tanggal pemberitahuan klaim dari Kontraktor.
Uraikan pula bila terdapat perkiraan kemungkinan klaim di kemudian hari. Uraian ini bermanfaat
sebagai peringatan dini bagi Pengguna Jasa.

7.5 Rencana Penyerapan sampai Penyelesaian Pekerjaan

Uraian rinci tentang rencana penyerapan keuangan dan akibat adanya adendum kontrak sampai
dengan akhir pekerjaan.

13 dari 20
8 PENGENDALIAN MUTU

8.1 Hasil Uji Material

Tabel 1. Formulir Rangkuman Hasil Pengujian Umum
NAMA PROYEK KONSTRUKSI NOMOR KONTRAK KONSTRUKSI

QUALITY MANAGER/ PENANGGUNGJAWAB MUTU KONTRAKTOR NOMOR HANDPHONE

NAMA KONTRAKTOR

QUALITY ENGINEER/ PENGAWAS MUTU DARI KONSULTAN NOMOR HANDPHONE

TANGGAL
PENGAMBILAN
JUMLAH LOKASI
NO. JENIS PENGUJIAN SAMPEL TANGGAL HASIL UJI HASIL CATATAN
PENGUJIAN SAMPEL
(dd-mmm- PENGUJIAN MEMENUHI
yyyy) (dd-mmm-yyyy) SYARAT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

YA / TIDAK

YA / TIDAK

Dst...

Formulir hasil pengujian terkait yang diuraikan di atas, harus disertakan pada bagian lampiran dokumen pengendalian mutu ( Back Up Quality) dalam
laporan akhir.

14 dari 20
8.2 Ketidak-sesuaian dan Tindak Lanjutnya (Bila Ada)
Uraian rinci tentang tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan.
Tabel 2. Uraian Ketidaksesuaian dan Tindak-lanjutnya
TANGGAL MENGACU
KODE LOKASI TANGGAL
KETIDAK- PADA PERBAIKAN YANG DILAKUKAN/
SPESIFIKASI NAMA PENGAWAS URAIAN KETIDAKSESUAIAN KETIDAK- DIPERBAIKI DISETUJUI OLEH
SESUAIAN GAMBAR PENYESUAIAN PEMBAYARAN
PEKERJAAN SESUAIAN (dd-mmm-yyyy)
(dd-mmm-yyyy) NOMOR

15 dari 20
9 PENGAMANAN LINGKUNGAN HIDUP

9.1 Kegiatan Pemantauan dan Pengelolaan Lingkungan

Laporan pelaksanaan Rencana Kerja Pemantauan dan Pengelolaan Lingkungan (RKPPL). Contoh
matriks laporan pelaksanaan RKPPL diberikan dalam Lampiran Spesifikasi Umum Bina Marga 2018
seperti di bawah ini.

9.2 Sumber Material

Lokasi sumber material dan konfirmasi bahwa semua material diambil dari kuari yang telah
mengantongi izin. Uraikan dalam bentuk tabel dengan keterangan: nama kuari, lokasi (stasiun,
kilometer), koordinat GPS, pemilik kuari, dan keterangan sudah berizin atau belum.

10 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

10.1 Kegiatan K3
Rangkuman kegiatan-kegiatan dalam rangka pengelolaan keselamatan dan kesehatan kerja.

N FORMULIR
KEGIATAN K3 JUMLAH PETUGAS CATATAN
O INSPEKSI

1. Induksi Keselamatan
Konstruksi

2. Inspeksi Alat Berat

3. Inspeksi Alat Angkat (Lifting

Equipment)

4. Inspeksi Keselamatan
Konstruksi

16 dari 20
 N FORMULIR
KEGIATAN K3 JUMLAH PETUGAS CATATAN
O INSPEKSI

5. Inspeksi Instalasi Listrik

6. Inspeksi Scaffolding dan

Tangga

7. Pemeriksaan Medis Tenaga

Kerja

8. [Kegiatan-kegiatan K3 [Ada atau Tidak

selain yang diharuskan di Ada temuan
[Berapa [Bila
atas, dengan merujuk pada [Nama Ketidaksesuaian]
Kali Tersedia
Rencana Keselamatan Petugas]
dilakukan] diisi YA]
Konstruksi (RKK) yang
disusun Kontraktor]

10.2 Ketidak-sesuaian dan Tindak Lanjut K3 (Bila Ada)

Rekaman atas ketidaksesuaian dan tindakan korektif yang telah diperintahkan.

NO SARAN PERNYATAAN BUKTI TINDAK

TEMPAT HARI/TANGGAL TEMUAN AWAL
. PERBAIKAN KETIDAKSESUAIAN LANJUT

1. Kantor Senin/11 Mei Alat Pemadam Mengganti

Lapangan 2020 Api Ringan APAR
(APAR) Tidak
Berfungsi

2.

3.

4. [Lokasi [Hari, tanggal [Deskripsi [Saran [Nomor dan tanggal [Dokumen Pendukung
Temuan] inspeksi] Ketidak-sesuaian Perbaikan] penyampaian surat dan Foto Setelah
K3] pernyataan dan hasil Tindak Lanjut]
inspeksi]

10.3 Peristiwa K3 dan Kecelakaan Kerja (Bila Ada)

Uraian rinci kejadian, kecelakaan, dan peristiwa hampir-celaka (near-miss) yang terjadi selama
masa pelaporan dan rangkuman selama masa pelaksanaan seluruhnya.

17 dari 20
 HARI, DOKUMEN DOKUMEN
TEMPAT NAMA/ UNIT TINDAKAN
TANGGAL DESKRIPSI AKIBAT HASIL / FOTO / FOTO
NO KEJADIA UMUR/ YANG PERBAIKA
KEJADIA KEJADIAN KEJADIAN PERBAIKAN SEBELUM SESUDAH
N JABATAN TERLIBAT N
N PERBAIKAN PERBAIKAN

1. KM Lukas/ Jumat, Hampir Regu Hampir Evaluasi Perbaikan

10+350 35/ 08 Mei Tertimbu Galian mencelaka metode metode
Pekerja n Lereng i manusia kerja kerja dan
Galian dan alat pengeceka
yang berat n seluruh
Longsor tebing
galian yang
rawan
longsor

2.

3.

[Identita
s Korban
Celaka/
Nyaris
Celaka]

11 UMUM

11.1 Pengunjung ke Lapangan

Setiap pengunjung lapangan dari instansi BPJN, Ditjen Bina Marga, Kementerian PUPR, Perangkat
Daerah setempat, harus dicatat dalam buku harian dan bila memungkinkan diminta mengisi instruksi
atau catatan lapangan. Uraikan dalam tabel di bagian ini dengan keterangan tanggal kunjungan,
nama, instansi/jabatan, catatan dari yang bersangkutan.

11.2 Keberatan-keberatan dan Tuntutan (Klaim) dari Pihak Eksternal Proyek

Apabila terdapat permintaan ganti rugi lahan, hak ulayat, pengambilan material, pemotongan
pohon dan semacamnya dari pihak-pihak selain PPK, Kontraktor, Pengawas, dapat disampaikan
dalam bentuk tabel dengan keterangan nama, instansi/jabatan, alamat/nomor hp, dan isi tuntutan.
Apabila disampaikan secara tertulis, lampirkan surat tersebut di bagian lampiran.

11.3 Rekaman Cuaca

o Curah hujan harian

18 dari 20
12 KORESPONDENSI (PERSURATAN)
Daftar induk surat-menyurat yang merinci tanggal, pengirim, tujuan, dan perihal surat masuk
maupun surat keluar. Surat-surat untuk periode bulan yang dilaporkan disertakan dalam bagian
lampiran.

13 LAMPIRAN-LAMPIRAN DATA ISIAN LAPANGAN

13.1 Laporan-laporan Pengawasan (Mingguan atau Bulanan)

Untuk laporan Bulanan lampirkan formulir-formulir laporan kemajuan mingguan yang telah
dilengkapi selama periode pelaporan bulanan.
Untuk laporan Triwulan lampirkan formulir-formulir laporan kemajuan bulanan yang telah
dilengkapi selama periode pelaporan triwulan.

13.2 Dokumentasi Kegiatan Lapangan

13.2.1 Formulir Inspeksi
Lampirkan formulir-formulir inspeksi atau pengawasan untuk setiap pekerjaan yang dilaporkan
terealisasi dalam periode pelaporan bulanan. Formulir yang disampaikan harus diisi secara langsung
sesuai kenyataan di lapangan. Formulir harus disusun dengan merujuk kepada ketentuan-ketentuan
dalam Spesifikasi Umum Bina Marga, atau Spesifikasi Khusus yang diberlakukan terhadap masing-
masing pekerjaan. Formulir Pengawasan dan Instruksi Kerjanya harus dimuat dalam Program Mutu
yang dibahas dan disampaikan dalam Rapat Persiapan Pelaksanaan oleh Konsultan Pengawas.
13.2.2 Foto Kegiatan
Lampirkan foto-foto dokumentasi yang mewakili kegiatan di lapangan pada periode bulan
pelaporan. Beri keterangan tanggal, lokasi (patok stasiun untuk ruas pekerjaan pembangunan jalan
atau patok kilometer untuk ruas pekerjaan preservasi/pemeliharaan jalan), nama kegiatan dalam
foto.
Untuk laporan triwulan lampirkan foto-foto yang mewakili pekerjaan-pekerjaan yang sudah
diselesaikan dalam periode tiga bulan.

13.3 Lampiran Korespondensi Proyek

Lampirkan arsip surat-surat yang terkait langsung dengan proyek konstruksi dengan mengurutkan
secara kronologis semua surat yang bertanggal dalam periode bulanan pelaporan.
Untuk laporan triwulanan, lampirkan pengajuan kesiapan kerja (request of work) dari Kontraktor
selama periode tiga bulan.

19 dari 20
13.4 Lampiran Gambar Kerja atau Gambar Terlaksana (Khusus untuk Laporan Triwulan)
Lampirkan Gambar-gambar Kerja atau Gambar Terlaksana (As-Built Drawings) sesuai Kemajuan
Pekerjaan yang sudah selesai dalam periode triwulan.

20 dari 20