Surat Permintaan Obat Golongan Obat Keras, Obat Bebas Terbatas /

Prekursor Farmasi Golongan Obat Bebas Terbatas

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Vivin Yuli Widayanti

Jabatan : Penanggung jawab Obat

NamaSarana : Klinik Pratama Polres Situbondo

Mengajukan permintaan obat golongan obat keras, obat bebas terbatas /

prekursorfarmasigolonganobatbebasterbatas, kepada :
Nama Sarana : Apotek
Alamat :
Denganobatgolonganobatkeras, obatbebasterbatas / prekursorfarmasigolonganobat bebas terbatas,
adapun obat yang diminta adalah :

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH

Yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan kebutuhan harian obat golongan obat keras, obat
bebas terbatas / precursor farmasi golongan obat bebas terbatas yang diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan pengobatan sehari – hari di Klinik Pratama Polres Situbondo.

Situbondo,

VIVIN YULI WIDAYANTI,Amd

SIPTTK :503/30/SIPTTK/431.218/2020